Παρατεταμένη αντιπηκτική αγωγή μετά από πνευμονική εμβολή: σαφείς απαντήσεις και κάποια ερωτήματα

Σχολιάζουν οι: Σταύρος Κωνσταντινίδης (Ιατρική Σχολή ΔΠΘ), Εμμανουήλ Βαβουρανάκης (Ιπποκράτειο ΓΝΑ)                               

 

Παρατεταμένη αντιπηκτική αγωγή μετά από πνευμονική εμβολή: σαφείς απαντήσεις και κάποια ερωτήματα
Ανακοινώθηκαν στο ACC 2017 και παράλληλα δημοσιεύθηκαν στο New England Journal of Medicine τα αποτελέσματα της μελέτης EINSTEIN CHOICE η οποία συνέκρινε την παρατεταμένη αντιπηκτική αγωγή με την ασπιρίνη μετά από επεισόδιο πνευμονικής εμβολής ή εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης   

Μελέτη EINSTEIN CHOICE (ριβαροξαμπάνη έναντι ασπιρίνης για συνέχιση θεραπείας σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή/εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση)
Σε 3396 ασθενείς με ιστορικό φλεβοθρομβοεμβολικής νόσου (VTE), οι οποίοι είχαν ήδη συμπληρώσει 6-12 μήνες αντιπηκτικής αγωγής, η συνέχιση της αγωγής με ριβαροξαμπάνη 20 mg ή 10 mg ημερησίως οδήγησε σε μειωμένο κίνδυνο υποτροπής της VTE, σε σύγκριση με την ασπιρίνη. Η συχνότητα VTE με την ασπιρίνη ήταν 4,4% έναντι 1,5% με τη ριβαροξαμπάνη 20 mg (λόγος κινδύνου 0,34, 95% διάστημα αξιοπιστίας 0,20-0,59) και 1,2% με τη ριβαροξαμπάνη 10 mg (λόγος κινδύνου 0,26, 95% διάστημα αξιοπιστίας 0,14-0,47). Η συχνότητα μείζονος αιμορραγίας ήταν 0,3%, 0,5% και 0,4%, αντίστοιχα.

 

Σταύρος Β. Κωνσταντινίδης
Καθηγητής Καρδιολογίας
Ιατρική Σχολή Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης

Η μελέτη EINSTEIN Choice αποτελεί, όπως και η AMPLIFY EXTENSION πριν από 4 χρόνια, μία τομή στη χρόνια θεραπεία και δευτερογενή πρόληψη της φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής. Μέχρι τώρα, οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν πλήρους δόσης αντιπηκτική θεραπεία για «τουλάχιστον 3 μήνες» μετά από ένα οξύ επεισόδιο που δεν προκλήθηκε από ισχυρούς αναστρέψιμους παράγοντες κινδύνου όπως μεγάλες εγχειρήσεις, τραυματισμούς ή ακινητοποίηση στο κρεβάτι λόγω οξείας πάθησης.

Η σύγχυση και αβεβαιότητα ξεκινά μετά από το σχετικά βραχύ αυτό διάστημα. Ο λόγος είναι ότι η μεν συνέχιση της αντιπηκτικής αγωγής, είτε με κουμαρινικά είτε με νέα από του στόματος αντιπηκτικά, προλαμβάνει όντως άκρως αποτελεσματικά (κατά 80-90%) τις όψιμες υποτροπές θρομβοεμβολής, αυτό το όφελος όμως συχνά αντισταθμίζεται από τις αιμορραγικές επιπλοκές των αντιπηκτικών που αναφέρεται να έχουν θνητότητα διπλάσια από αυτή ενός υποτροπιάζοντος θρομβοεμβολικού επεισοδίου. Μία δύσκολη απόφαση για τον κλινικό γιατρό, που δυσχεραίνεται ακόμη περισότερο από το γεγονός ότι δεν έχει στα χέρια του αξιόπιστα, αξιολογημένα εργαλεία (scores) για να εκτιμήσει ποσοτικά και να ζυγίσει το θρομβωτικό έναντι του αιμορραγικού κινδύνου. Συνήθως, ο φόβος του τελευταίου υπερτερεί και η θεραπεία διακόπτεται σε πολλούς ασθενείς που θα την είχαν ανάγκη επ‘ αόριστον.

Η EINSTEIN Choice δείχνει τώρα ότι, για ένα μεγάλο αριθμό των ασθενών αυτών, η συνέχιση της αγωγής με τη μισή δόση του ανταγωνιστή του παράγοντα πήξης Χ είναι μία αποτελεσματική και ασφαλής επιλογή. Το σημαντικό αυτό εύρημα, που επιβεβαιώνει και επεκτείνει εκείνα της AMPLIFY EXTENSION, αποτελεί ένα ορόσημο που θα επηρρεάσει αποφασιστικά την κλινική πράξη στην αντιπηκτική αγωγή και αναμένεται να αυξήσει το αριθμό των ασθενών που θα παραμένουν υπό την προστασία των αντιπηκτικών φαρμάκων μετά από φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική
εμβολή.

Πρέπει όμως επίσης να τονισθεί από την άλλη πλευρά ότι ούτε τα διλήμματα και οι δύσκολες αποφάσεις των γιατρών ούτε η ευθύνη των ειδικών τελειώνουν με τη μελέτη αυτή. Ασθενείς που δεν συμπεριλήφθηκαν στην EINSTEIN Choice, όπως αυτοί με καρκινικά νοσήματα, βαριά θρομβοφιλία, επανειλημμένες θρομβοεμβολές στο ιστορικό, και γενικά κάθε σαφή ένδειξη για χρόνια αντιπηκτική αγωγή, θα εξακολουθήσουν να χρειάζονται πλήρη (και όχι μισή) δόση του αντιπηκτικού φαρμάκου. Ταυτόχρονα θα εξακολουθήσουν να υπάρχουν ασθενείς στους οποίους θα συστήνουμε τη διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής μετά από τους πρώτους 3-6 μήνες λόγω μικρού χρόνιου θρομβοεμβολικού κινδύνου.

EINSTEIN Choice δεν σημαίνει αντιπηκτικά για όλους και για πάντα! Η πρόοδος στην αντιθρομβωτική θεραπεία και πρόληψη συνεχίζεται με αμείωτο ρυθμό, αναπόφευκτα όμως γεννά κάθε σημαντική μελέτη, όπως η EINSTEIN Choice, νέα ερωτήματα και νέους στόχους για μελλοντική έρευνα.

   

Εμμανουήλ Βαβουρανάκης

Αν. Καθηγητής Καρδιολογίας 

Ιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών

 

Η μελέτη EINSTEIN CHOICE παρέχει στους κλινικούς γιατρούς καλής ποιότητας στοιχεία για να υποστηρίξουν τη χρήση της μακροχρόνιας αντιπηκτικής θεραπείας μειωμένης έντασης με rivaroxaban σε ασθενείς που βρίσκονται σε μέσο κίνδυνο για αιμορραγία ωστε να αποτρέψουμε ένα νεο επεισόδιο φλεβικής θρομβοεμβολής. Πράγματι, τα ευρήματα της μελετης συνηγορούν με την αποτελεσματικότητα της παρατεινόμενης θεραπείας με χαμηλή δόση rivaroxaban στην προκλητή VTE, και δείχνουν ότι θα μπορούσε τώρα να εξεταστεί επέκταση της θεραπείας πέραν των 3 μηνών. 

Ο Wells και οι συνεργάτες του σημειώνουν ότι ο αριθμός των ασθενών οι οποίοι θα πρέπει να λάβουν για έως και 12 μήνες rivaroxaban, αντί της ασπιρίνης, για την πρόληψη ενός θανατηφόρου ή μη επεισοδίου υποτροπιάζουσας VTE χωρίς να αυξάνεται ο κίνδυνος αιμορραγίας ήταν 33 ασθενείς με τη δόση των 20 mg και 30 ασθενείς με τη δόση των 10 mg δόση. Βέβαια πρέπει να τονιστεί ότι επειδή οι συμμετέχοντες ήταν νεότεροι ηλικιακά συγκριτικά με τον τυπικό ασθενή με VTE, τα αποτελέσματα δεν μπορούν να γενικευθούν σε ηλικιωμένους ασθενείς. Οι ασθενείς που ήταν γνωστό ότι απαιτούν παρατεταμένη αντιπηκτική αγωγή σε θεραπευτικές δόσεις (π.χ. rivaroxaban 20 mg) αποκλείστηκαν, έτσι παραμένει άγνωστο αν η δόση των 10 mg θα αρκούσε για την πρόληψη της υποτροπής σε αυτήν την ομάδα. Επίσης, η θεραπεία χορηγήθηκε για έως και 12 μήνες. Θα ηταν λοιπόν αβάσιμο να συσταθει η συσταση περα απο αυτό το χρονικό διάστημα και απαιτούνται βέβαια πρόσθετες μελέτες για να διαπιστωθεί αν η θεραπεία θα πρέπει να συνεχίζεται περισότερο.

Δεν πρέπει να λησμονούμε οτι ασθενείς με έντονη θρομβοεμβολική νόσο και με ισχυρoύς παράγοντες κινδύνου, όπως ο καρκίνος, η αντιπηκτική θεραπεία θα πρέπει να συνεχίζεται επ' αόριστον και παρατεταμένη θεραπεία προτείνεται τώρα για τους περισσότερους ασθενείς με μη προκλητή θρομβοεμβολική νόσο.

Βέβαια πρέπει να τονιστεί οτι για τους ασθενείς που δεν μπορούν να παιρνουν rivaroxaban, η προσαρμοσμένη δόση των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ απο του στοματος αντιπηκτικών, παραμένει μία αποδεκτή εναλλακτική λύση για τη μακροπρόθεσμη δευτεροβάθμια πρόληψη της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου.

Σε μία άλλη δημοσιευθείσα μελέτη την AMPLIFY-EXT, που δημοσιεύθηκε το 2012, συμπεριλήφθηκαν παρόμοιοι ασθενείς με την EINSTEIN CHOICE - είχαν ήδη υποβληθεί σε θεραπεία για VTE για 6 έως 12 μήνες. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε εικονικό φάρμακο ή δύο διαφορετικές δόσεις του apixaban (5 mg ή 2,5 mg δύο φορές την ημέρα) για περαιτέρω 12 μήνες. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι και οι δύο δόσεις του apixaban μείωσαν τον κίνδυνο υποτροπής της φλεβικής θρομβοεμβολής, ενώ δεν αύξησαν τα αιμορραγικά επεισόδια σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.

Τα αποτελέσματα των μελετών AMPLIFY-EXT και EINSTEIN CHOICE είναι πολύ συνεπή. Αμφότερες οι μελέτες δείχνουν ότι μπορούμε να μειώσουμε τη δόση της άμεσης αντιπηκτικής αγωγής για την επέκταση της θεραπείας χωρίς να φαίνεται να χάνουμε σε αποτελεσματικότητα.