Δύσκολες περιπτώσεις αορτικής στένωσης – Πόση απεικόνιση χρειαζόμαστε?

Θεοδώρα Ζαγκλαβάρα , MD , PhD .    Λυδία Καλογεροπούλου, MD, Msc .

 

Τμήμα Προηγμένης Καρδιακής Απεικόνισης, Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκης

• Πρόκειται για άνδρα 78 ετών
• Παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου: Υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, πρώην καπνιστής.
• Ατομικό αναμνηστικό: ΧΑΠ – Γνωστή περιφερική αγγειακή νόσος με ιστορικό πολλαπλών αγγειοχειρουργικών επεμβάσεων (ενδαρτηρεκτομή ΔΕ καρωτίδας, ενδαρτηρεκτομή ΔΕ κοινής μηριαίας, μηρο-ιγνυακή παράκαμψη ΔΕ, αγγειοπλαστική ΑΡ λαγονίου με stent, μηρο-ιγνυακή παράκαμψη ΑΡ – Γνωστή στένωση αορτικής βαλβίδας ’’μετρίου βαθμού’’).
• Παρούσα νόσος: Πρόσφατη νοσηλεία με οξύ πνευμονικό οίδημα το οποίο αποκαταστάθηκε με την χρήση ενδοφλέβιων διουρητικών.
• Στεφανιογραφία κατά την νοσηλεία κατέδειξε μη-αποφρακτική στεφανιαία νόσο.
• Παρούσα λειτουργική κλάση ΙΙΙ (NYHA) , στάδιο νόσου D2 (AHA classification

Video1: TTE PLAX

Video2: TTE apical 4C

2-D strain LVGLS

ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
• Διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με αορτική στένωση και δυσαρμονία (discordance) ανάμεσα στο εκτιμώμενο λειτουργικό στόμιο βαλβίδας και τις doppler μετρήσεις με το διαθωρακικό υπερηχογράφημα (Low Gradient Aortic Stenosis).
• Διαγνωστικός αλγόριθμος χρήσης απεικονιστικών τεχνικών σε αυτούς τους ασθενείς.
• Επιπρόσθετη αξία και περιορισμοί Stress Echo και Αξονικής Τομογραφίας Καρδιάς (Cardiac CT) στην διαγνωστική διερεύνηση.
• Διαγνωστικά πρωτόκολλα απεικόνισης για ασθενείς με αορτική στένωση υποψήφιους για διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας (TAVI).
ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑΔΥΣΑΡΜΟΝΙΑ ΑΝΑΜΕΣΑ ΣΤΗΝ 2-D ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ ΚΑΙ ΤΙΣ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ DOPPLER•Σοβαρούβαθμούστένωση αορτικήςβαλβίδας με το 2-D echo.•Μετρίουβαθμούστένωσηαορτικήςβαλβίδαςσύμφωνα μετουςDoppler υπολογισμούςVideo3: TTE SAX Aortic Valve Εικόνα2: CW Doppler Αορτικής ΒαλβίδαςAV Vmax: 3.4 m/sAV Peak Gradient: 48 mmHg, AV Mean Gradient: 28 mmHgAVA: 0.80 cm².

Αλγόριθμος 1. Στις πιο πρόσφατες Ευρωπαϊκές οδηγίες για την αντιμετώπιση των ασθενών με βαλβιδική νόσο (2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease) προτείνεται ο εικονιζόμενος αλγόριθμος για της διαγνωστική προσέγγιση της αορτικής στένωσης.

Από τον έως τώρα έλεγχο ο ασθενής μας έχει:
• Vmax <4 m/s
• Mean Gradient<40 mmHg
• AVA <1.0 cm²
• LVEF <50%
Επομένως το επόμενο βήμα είναι η διενέργεια Low Dose Dobutamine Stress Echo.

BASELINE –  Av Vmax: 3.4 m/s, AV Mean gradient: 28 mmHg, LVOT Vmax: 0.69 m/s, AVA: 0.80 cm².

Video 5: Apical 4-C –contrast Baseline

LOW DOSE (20 μcg/kg/min) –  AV Vmax: 4.4 m/s, AV Mean gradient: 42 mmHg, LVOT Vmax: 0.8 m/s, AVA: 0.83 cm² – CR +

Video 4: Apical 4-C –contrast Baseline

Χρησιμοποιήθηκε πρωτόκολλο χαμηλής δόσης ντομπουταμίνης (5 – 20 μcg/kg/min).
o Το stress echo κατέδειξε παρουσία συστολικής εφεδρείας της αριστερής κοιλίας και αύξηση της μέγιστης ταχύτητας Vmax διαμέσου της βαλβίδας η οποία βρέθηκε να είναι > 4 m/s.
o Όπως ήταν αναμενόμενο η ταχύτητα στο χώρο εξόδου (LVOT) επίσης αυξήθηκε, ωστόσο η υπολογιζόμενη AVA (continuity equation) αυξάνεται οριακά αλλά παραμένει στα όρια σοβαρής αορτικής στένωσης.
o Με βάση τα ανωτέρω πρόκειται για σοβαρού βαθμού (true-severe), συμπτωματική αορτική στένωση με επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας, και δεν χρειάζεται περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος για εκτίμηση της βαρύτητας της στένωσης.
o Λόγω της περιφερικής αγγειακής νόσου ο ασθενής είχε περιορισμένη φυσική δραστηριότητα, γεγονός που πιθανά καθυστέρησε την εμφάνιση συμπτωμάτων.
o Λόγω της χαμηλής κλίσης πίεσης η βαρύτητα της στένωσης πιθανώς υποεκτιμήθηκε κατά τους ετήσιους υπερηχογραφικούς ελέγχους.
o Δεδομένης της απουσίας αποφρακτικής στεφανιαίας νόσου είναι λογικό να υποθέσουμε ότι η αορτική στένωση προκάλεσε την δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.
o Ο ασθενής επομένως, εφόσον είναι συμπτωματικός, θα ωφεληθεί από την αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (Class I).
o Με βάση την ηλικία , την συνύπαρξη σοβαρής ΧΑΠ, και υπολογιζόμενο STS/Euroscore :7%, η διαδερμική αντικατάσταση (TAVI) αποτελεί την θεραπεία εκλογής.
o Δεδομένης της εκτεταμένης περιφερικής αγγειακής νόσου, η δυνατότητα διενέργειας TAVI θα καθοριστεί από τα ευρήματα της αξονικής αγγειογραφίας.
o Η διενέργεια αξονικής καρδιάς καθώς και αγγειογραφίας αορτής και περιφερικών αγγείων (Πρωτόκολλο TAVI) είναι απαραίτητη για την επιλογή κατάλληλων ασθενών και τον σχεδιασμό της επέμβασης και προηγείται πάντα της διαδερμικής εμφύτευσης

Από τον ανωτέρω έλεγχο προέκυψε ότι η μόνη κατάλληλη αγγειακή πρόσβαση για εμφύτευση διαδερμικής αορτικής βαλβίδας ήταν η αριστερή υποκλείδια αρτηρία.
o Ο ασθενής υποβλήθηκε σε επιτυχή επέμβαση TAVI μέσω της αριστερής μασχαλιαίας αρτηρίας.
o 6 μήνες μετά την επέμβαση ο ασθενής είναι κλινικά βελτιωμένος σε λειτουργική κλάση NYHA I.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Η αρχική εκτίμηση του ασθενούς με στένωση αορτικής βαλβίδας βασίζεται στο ιστορικό, την κλινική εξέταση, το ΗΚΓ αλλά κυρίως στο Διαθωρακικό Echo, το οποίο αποτελεί την βασική απεικονιστική μέθοδο στην εκτίμηση των βαλβιδοπαθειών αφού μας δίνει πληθώρα πληροφοριών, όπως ανατομία, πάχυνση, ασβέστωση, κινητικότητα γλωχίνων και επιφάνεια λειτουργικού στομίου μέσω πλανιμετρίας (AVA <1.0 cm² και <0.6 cm²/m² με φυσιολογικό όγκο παλμού είναι συμβατό με σοβαρή στένωση).
Οι αιμοδυναμικές μετρήσεις Doppler αποτελούν την μέθοδο εκλογής για την εκτίμηση βαρύτητας της αορτικής στένωσης: Η μέγιστη ταχύτητα του αίματος με το συνεχές Doppler μέσω της βαλβίδας Vmax > 4m/sec και η μέση κλίση πίεσης μέσω της βαλβίδας Mean gradient > 40mmHg υποδηλώνουν σοβαρή στένωση η οποία αντιπροσωπεύει την κλασική αορτική στένωση με υψηλή κλίση πίεσης και με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης.. Ο υπολογισμός του λειτουργικού στομίου της βαλβίδας (ΑVA, Aortic Valve Area) βασίζεται στην αρχή διατήρησης της ενέργειας και γίνεται έμμεσα με τον ακόλουθο τύπο:

                                                                                                        AVA: LVOT area x LVOT VTI /AV VTI

Παρόλο που η AVA αντιπροσωπεύει θεωρητικά την ιδανική μέτρηση για την εκτίμηση της βαρύτητας της αορτικής στένωσης, η χρήση της έχει αρκετούς περιορισμούς στην κλινική πράξη. Όσον αφορά την λήψη κλινικών αποφάσεων, θα πρέπει πάντα να συνεκτιμάται με την καρδιακή παροχή, το Mean Pressure Gradient (αποτελεί την πιό ισχυρή μέτρηση), το μέγεθος, την υπερτροφία και την λειτουργικότητά της αριστερής κοιλίας, την επασβέστωση της βαλβίδας και την λειτουργική κλάση. Οι υπερτασικοί ασθενείς θα πρέπει να επανεκτιμούνται μετά από ρύθμιση της ΑΠ. Ο λόγος (ratio) LVOT Vmx/AV Vmax είναι ανεξάρτητος από την επιφάνεια μάζας σώματος και περιορίζει πιθανότητα λάθους από τον υπολογισμό LVOT area. H φυσιολογική τιμή velocity ratio είναι γύρω στο 1.0 ενώ velocity ratio < 0.25 είναι συμβατό με σοβαρή αορτική στένωση.

Oι 4 αναγνωρισμένοι τύποι αορτικής στένωσης με τα χαρακτηριστικά τους:


1. High-gradient αορτική στένωση (AVA <1.0 cm2, mean gradient >40 mmHg). Η στένωση θεωρείται σοβαρή ανεξάρτητα από το Κλάσμα εξώθησης ή την καρδιακή παροχή.
2. Low-flow, low-gradient στένωση αορτής με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης (AVA <1.0 cm2, mean gradient <40 mmHg, EF<50%, SVi ≤35 mL/m2 ). Low-dose dobutamine Stress Echo συνιστάται για τον διαχωρισμό της ψευδο- σοβαρής από την πραγματικά σοβαρή (True-severe) στένωση (AVA) of > 1.0 cm2 παρουσία εφεδρείας ροής ή αλλιώς συστολικής εφεδρείας. Ορίζεται ως αύξηση stroke volume >20% και σχετίζεται με καλύτερη πρόγνωση .
3. Low-flow, low-gradient στένωση με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης ( AVA <1.0 cm2, mean gradient <40 mmHg, EF ≥50%, SVi ≤35 mL/m2). Η διάγνωση της σοβαρής στένωσης παραμένει δύσκολη και απαιτεί ενδελεχή έλεγχο για πιθανότητα λαθών (Πίνακας 1) To calcium score της βαλβίδας σχετίζεται με την βαρύτητα της στένωσης και έχει θέση σε αυτή την περίπτωση .
4. Normal-flow, low-gradient στένωση με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (AVA <1.0 cm2, mean gradient <40 mmHg, EF ≥50%, SVi >35 mL/m2). Η στένωση θεωρείται γενικά μετρίου βαθμού.

Βλέπουμε επομένως ότι η AVA και το Mean Gradient είναι επαρκή κριτήρια για τον χαρακτηρισμό της σοβαρής αορτικής στένωσης εφόσον συμφωνούν μεταξύ τους (concordance). Εάν όμως δεν υπάρχει συμφωνία, υπάρχουν άλλες 2 παράμετροι που πρέπει να υπολογισθούν και αυτές είναι το Κλάσμα Εξώθησης (EF) και η καρδιακή παροχή (SVi).
Στις περιπτώσεις Low Gradient AS με EF< 50% το Dobutamine Stress Echo αποτελεί την καταλληλότερη απεικονιστική εξέταση. Μετά την χορήγηση χαμηλής δόσης dobutamine (2,5 – 20 mcg/kg/min) και εφόσον υπάρχουν συστολικές εφεδρείες, αξιολογούμε την αύξηση του λειτουργικού στομίου (AVA>1.0cm² αντιστοιχεί σε ψευδο-σοβαρή στένωση, ενώ AVA <1.0cm² ( παρουσία mean gradient>40mmHg ή/και η Vmax>4m/sec ) υποδηλώνει πραγματικά σοβαρή στένωση.
Σε απουσία συστολικής εφεδρείας όπως και σε περιπτώσεις Low Gradient AS και EF>50% θα προχωρήσουμε σε λήψη Calcium Score και συνεκτίμηση του αποτελέσματος για την εκτίμηση πιθανότητας σοβαρής αορτικής στένωσης. (Αλγόριθμος 1).

Multimodality και Υβριδική Απεικόνιση: Hχωκαρδιογραφία και Αξονική Τομογραφία σε ¨δύσκολες¨περιπτώσεις αορτικής στένωσης.
o Προτείνεται η χρήση συνδυασμού Doppler αιμοδυναμικών μετρήσεων (σε ηρεμία και stress), ανατομικών παραμέτρων (Echo ή CT) και Calcium Score (CT) προς ελαχιστοποίηση λαθών.
o Η μέτρηση του LVOT area μπορεί να γίνει με ακρίβεια με την χρήση ΤΟΕ, CT ή ακόμα και CMR.
o Η άμεση μέτρηση του στομίου της αορτικής βαλβίδας μπορεί να γίνει με την CT (επιλέγεται η φάση με την μεγαλύτερη διάνοιξη, συνήθως 10-35%). Έχει καλή συσχέτιση με TOE και CMR αν και υπερεκτιμά ελαφρά το στόμιο σε σχέση με το διαθωρακικό echo.
o Από την Αξονική Τομογραφία μπορούμε επίσης να έχουμε ακριβείς (Volume) μετρήσεις όγκων και κλάσματος εξώθησης (εάν έχει γίνει retrospective gating) και προεγχειρητική εκτίμηση των στεφανιαίων αγγείων εφόσον εάν δεν υπάρχουν σοβαρού βαθμού επασβεστώσεις.
Κριτήρια που αυξάνουν την πιθανότητα σοβαρής αορτικής στένωσης σε ασθενείς με AVA <1.0 cm2 και Μean Gradient <40 mmHg παρουσία διατηρημένου κλάσματος εξώθησης.

Αλγόριθμος 2. Ενδείξεις και τύπος προτεινόμενης παρέμβασης σε ασθενείς με συμπτωματική αορτική στένωση

Έγκαιρη παρέμβαση, απαιτείται σε όλους τους ασθενείς με συμπτωματική σοβαρή αορτική στένωση, με εξαίρεση ασθενείς με σοβαρότατη συν-νοσηρότητα και πολύ χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης. Ασθενείς με Mean Gradient> 40 mmHg θα έχουν βέβαιο όφελος από την παρέμβαση ανεξάρτητα με το κλάσμα εξώθησης. Η αντιμετώπιση είναι κάπως πιο δύσκολη σε ασθενείς με Low-gradient AS:

 

  • o Ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτής και flow reserve στο stress echo (true severe aortic stenosis) είναι βέβαιο ότι θα ωφεληθούν από παρέμβαση.
  • o Αντίθετα στους ασθενείς χωρίς flow-reserve (Pseudo-severe AS) η συντηρητική αγωγή καρδιακής ανεπάρκειας θα πρέπει να προτιμάται.
  • o Στους ασθενείς με low-flow, low-gradient AS και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης η απόφαση για παρέμβαση δεν είναι τόσο σαφής, και θα πρέπει να λαμβάνεται μετά από ενδελεχή απεικονιστικό έλεγχο (που περιλαμβάνει και CT calcium score) και μόνο σε σαφώς συμπτωματικούς ασθενείς.
  • o Στους ασθενείς με normal- flow , low-gradient συνιστάται παρακολούθηση, καθώς δεν αναμένεται να έχουν όφελος από κάποια παρέμβαση.


Επιλογή τύπου παρέμβασης σε ασθενείς με συμπωματική, σοβαρή αορτική στένωση (Χειρουργική αντικατάσταση ή TAVI;)
Η επιλογή του τύπου της παρέμβασης θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη τα καρδιακά και εξωκαρδιακά χαρακτηριστικά του ασθενούς, την ηλικία, τον ατομικό χειρουργικό κίνδυνο, με βάση τα risk scores (STS/Euroscore), την καταλληλόλητα για TAVI, και την τοπική εμπειρία και διαθεσιμότητα. Γενικά η TAVI προτιμάται σε ασθενείς >75-80 ετών ή με πολύ υψηλό χειρουργικό κίνδυνο, όπου αυτή είναι εφικτή, με βάση την τοπική εμπειρία, ανατομικούς και τεχνικούς παράγοντες. Η Αξονική Καρδιάς (TAVI Protocol) αποτελεί πλέον, απαραίτητο βήμα στην επιλογή καταλληλότητας ενός ασθενούς με σοβαρή AS για διενέργεια TAVI, καθώς προσφέρει την δυνατότητα απεικόνισης και μέτρησης όλων των απαιτούμενων ανατομικών και τεχνικών παραμέτρων.

Key Learning Points


1. Η εκτίμηση του ασθενούς με αορτική στένωση εκτός από την χρήση του διαθωρακικού υπερηχογραφήματος μπορεί να απαιτεί την χρήση επιπρόσθετων απεικονιστικών τεχνικών (Stress Echo, CT, TOE, CMR), ειδικά σε περιπτώσεις δυσαρμονίας (discordance) ανάμεσα στα κλινικά, τα αιμοδυναμικά και τα απεικονιστικά ευρήματα.
2. Tο Dobutamine Stress Echo και η CT καρδιάς αποτελούν βασικά εργαλεία στην εκτίμηση της στένωσης αορτής με χαμηλή κλίση πίεσης (low gradient AS).
3. Το Dobutamine Stress Echo δεν συνιστάται στην διερεύνηση ασθενών με Low Gradient AS με διατηρημένο Κλάσμα Εξώθησης.
4. Calcium score> 2000 στους άντρες και > 1200 στις γυναίκες αυξάνει την πιθανότητα σοβαρής αορτικής στένωσης.
5. Το υψηλό Calcium score αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα σοβαρής στένωσης, παρόλα αυτά το χαμηλό score ασβεστίου στην αξονική δεν αποκλείει την ύπαρξη σοβαρής στένωσης, ειδικά σε ασθενείς με δίπτυχη αορτική βαλβίδα ή αμυλοείδωση.
6. Συμπτωματικοί ασθενείς με True Severe Low Flow AS και εφεδρεία ροής έχουν πρέπει να οδηγούνται σε παρέμβαση αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας.
7. Η επιλογή του τύπου της βαλβίδας θα πρέπει να συν-αποφασίζεται με το ασθενή και με με βάση τον συνολικό κίνδυνο από τον τύπο βαλβίδας και την οδό της παρέμβασης. Γενικά ασθενείς >75-80 ετών , με συν-νοσηρότητες ή με υψηλό risk score ( STS/ Euroscore) είναι προτιμότερο να υποβάλλονται σε TAVI όταν αυτό είναι εφικτό.
8. Η αξονική τομογραφία καρδιάς και αορτής (TAVI Protocol) μπορεί να προσφέρει διαγνωστικές πληροφορίες πέραν του Calcium score, σε δύσκολες περιπτώσεις αορτικής στένωσης και είναι απαραίτητη στον προ- επεμβατικό έλεγχο για TAVI.

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΕΠΙΛΟΓΩΝ

Ερώτηση 1. Συμπτωματικός ασθενής 65 ετών, με φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία, EF: 40%, AVA < 1.0 cm2, AV Mean Gradient < 40 mmHg. Ποιο είναι το επόμενο διαγνωστικό βήμα?


Α. Dobutamine Stress Echo
B. CT Calcium Score
C. Δοκιμασία Κόπωσης
D. Διοισοφάγειο Echo


Ερώτηση 2. Συμπτωματικός ασθενής 80 ετών με ιστορικό σοβαρής ΧΑΠ, CABG και σοβαρή περιφερική αγγειακή νόσο με stent μηριαίων και λαγονίων άμφω . Από το echo AVA < 1.0 cm2, AV Mean Gradient < 40 mmHg, EF <50% και true severe AS με βάση το stress echo. Ποιο είναι το επόμενο βήμα?


Α. Βελτιστοποίηση συντηρητικής αγωγής καρδιακής ανεπάρκειας και επανεκτίμηση (πολύ υψηλός κίνδυνος για παρέμβαση).
Β Χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας εφόσον είναι συμπτωματικός με σοβαρή στένωση. Ακατάλληλος για TAVI, δυσχερής μηριαία πρόσβαση.
C. Αξονική Καρδιάς – TAVI protocol: Έλεγχος για πρόσβαση μέσω των κλάδων του αορτικού τόξου. Έλεγχος βατότητας και πορείας μοσχευμάτων.
D. Διοισοφάγειο Echo.


ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΙΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΕΠΙΛΟΓΩΝ
Ερώτηση 1. Α
Ερώτηση 2. C

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ – ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΜΕΛΕΤΗ
1. Helmut Baumgartner, Volkmar Falk, Jeroen J Bax, et al, ESC Scientific Document Group, 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease, European Heart Journal, Volume 38, Issue 36, 21 September 2017, Pages 2739–2791, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx391
2. Catherine M. Otto, Rick A. Nishimura, Robert O. Bonow, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation Volume 143, Issue 5, 2 February 2021; Pages e72-e227 https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000923
3. Computed Tomography Imaging in the Context of Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)/Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR): An Expert Consensus Document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol Img. 2019 Jan, 12 (1) 1–24
4. Pawade T, Sheth T, Guzzetti E, et al. Why and How to Measure Aortic Valve Calcification in Patients With Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol Img. 2019 Sep, 12 (9) 1835–1848
5. Delgado V et al. How Do We Reconcile Echocardiography, Computed Tomography, and Hybrid Imaging in Assessing Discordant Grading of Aortic Stenosis Severity? State-Of-The-Art Paper. J Am Coll Cardiol Img.2019 Feb,12 (2)267–282.
6. Yucel-Finn, A., Nicol, E., Leipsic, J., & Weir-McCall, J. (2021). CT in planning transcatheter aortic valve implantation procedures and risk assessment.. Clinical radiology, 76 (1), 73.e1-73.e19.
7. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000923
8.