Θρόμβος αριστερής κοιλίας μετά έμφραγμα μυοκαρδίου

Σαράντος Λιναρδάκης, Νικόλαος Μίαρης,  Αναστάσιος Θεοδόσης – Γεωργιλάς

Κέντρο Εκπαίδευσης Ηχωκαρδιολογίας «Δ.Μπελντέκος», Καρδιολογική Κλινική, Τζάνειο Νοσοκομείο Πειραιά

Περιστατικό

Ασθενής 69 ετών με ιστορικό ισχαιμικού ΑΕΕ προ 10ετίας και πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου (υπέρταση, υπερλιπιδαιμία και ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη) προσήλθε στα ΤΕΠ λόγω αναφερόμενου έντονου οπισθοστερνικού άλγους από 40λέπτου. Από τον ΗΚΓ έλεγχο διαπιστώθηκε οξύ πρόσθιο έμφραγμα του μυοκαρδίου και οδηγήθηκε στο αιμοδυναμικό εργαστήριο όπου υπεβλήθη σε επιτυχή πρωτογενή αγγειοπλαστική στον στη μεσότητα του πρόσθιου κατιόντα κλάδου (LAD) με εμφύτευση ενός (1) drug eluding stent. Τα υπόλοιπα αγγεία ήταν αθηρωματικά χωρίς αιμοδυναμικά σημαντικές στενώσεις. Ο ασθενής παρέμεινε στη μονάδα εντατικής παρακολούθησης καρδιοπαθών αιμοδυναμικά σταθερός, για 48 ώρες. Τέθηκε σε αγωγή με ασπιρίνη, τικαγρελόρη,  ενοξαπαρίνη, μετοπρολόλη, ραμιπρίλη, ατορβαστατίνη, παντοπραζόλη και τέλος σε κλίμακα ινσουλίνης.

Κατά τη μεταφορά του στην καρδιολογική κλινική για συνέχιση νοσηλείας υπεβλήθη σε υπέρηχο καρδιάς που ανέδειξε αριστερή κοιλία φυσιολογικών εσωτερικών διαστάσεων με επηρεασμένη συνολική συσπαστικότητα (υπολογιζόμενο ΚΕ=41% με τροποποιημένη μέθοδο Simpsons, GLS=-9%) και εκτεταμένη ακινησία κορυφής (Video 1,2).

Τρεις ημέρες αργότερα και προ της εξόδου έγινε επανεκτίμηση του ασθενούς με νέο υπέρηχο καρδιάς στα πλαίσια πρωτοκόλλου παρακολούθησης που ακολουθεί η καρδιολογική κλινική του Τζανείου Νοσοκομείου, για ασθενείς με εκτεταμένα πρόσθια εμφράγματα του μυοκαρδίου. Στο νέο υπερηχογράφημα επιβεβαιώθηκε η επηρεασμένη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας και επιπρόσθετα αναγνωρίσθηκε η παρουσία προσπίπτοντος μορφώματος σε επαφή με το ακινητικό τοίχωμα της κορυφής της καρδιάς. Το μόρφωμα έγινε ορατό σε τουλάχιστον δυο κορυφαίες τομές και το μέγεθός του εκτιμήθηκε με τη χρήση ηχοσκιερού παράγοντα. Με βάση το χρόνο εμφάνισής του, την εντόπιση του και τα ηχωμορφολογικά χαρακτηριστικά, η διάγνωση αφορούσε θρόμβο της αριστερής κοιλίας μετά έμφραγμα μυοκαρδίου (Video 3-9).

Έγινε τροποποίηση της φαρμακευτικής του αγωγής και συγκεκριμένα αντικατάσταση της τικαγρελόρης με κλοπιδογρέλη ενώ προστέθηκε ασενοκουμαρόλη με στόχο INR 2-3. Εντός 10 ημερών υπεβλήθη σε μαγνητική καρδιάς και πάλι στα πλαίσια του πρωτοκόλλου, που επιβεβαίωσε τη παρουσία θρόμβου στη κορυφή της αριστερής κοιλίας.Ο ασθενής επανεκτιμήθηκε με νέο υπέρηχο καρδιάς σε 3 μήνες όπου διαπιστώθηκε βελτίωση της συσπαστικότητας της αριστερής κοιλίας (ΚΕ=50%, GLS -13,6) με εντοπισμένη ακινησία κορυφής ενώ η χορήγηση παράγοντα αντίθεσης ανέδειξε μικρό επίπεδο οργανωμένο θρόμβο κορυφής (Video 10-12).

Ο επανέλεγχος σε 6 μήνες και ενώ ο ασθενής συνέχιζε να λαμβάνει ασενοκουμαρόλη με μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, πραγματοποιήθηκε με υπέρηχο και  νέα μαγνητική καρδιάς όπου δεν διαπιστώθηκε θρόμβος και διακόπηκε η λήψη ασενοκουμαρόλης (Video 13-17).  

Συζήτηση

Η αναγνώριση θρόμβου στην αριστερή κοιλία μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) αποτελεί μια δυνητικά θανατηφόρο επιπλοκή λόγω του αυξημένου κινδύνου να προκαλέσει Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ) ή συστηματική εμβολή1. Η συχνότητα εμφάνισης θρόμβου ήταν σημαντικά αυξημένη προ της αντιμετώπισης με πρωτογενή αγγειοπλαστική του ΟΕΜ και της χρήσης διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής, προσεγγίζοντας το 30% σε εμφράγματα του προσθίου τοιχώματος (Eικόνα 1). Τη σημερινή εποχή η ανεύρεση θρόμβου είναι σπανιότερη, όπως αναγνωρίζεται σε αρκετές μελέτες και υπολογίζεται σε 3-9% μετά από πρόσθιο έμφραγμα1. Η πιθανότητα σχηματισμού θρόμβου επηρεάζεται κυρίως από την έκταση και τη θέση της μυοκαρδιακής νέκρωσης (STEMI Vs NSTEMI, πρόσθιο Vs κατώτερο ΟΕΜ) και το χρόνο μέχρι τη διάνοιξη του αγγείου (<12h Vs >12h)2,3. Οι διαφορές που καταγράφονται στις διάφορες μελέτες εξηγούνται από τα κριτήρια επιλογής των ασθενών, τις διαγνωστικές τεχνικές που χρησιμοποιήθηκαν και το χρόνο διενέργειά τους, την αντιθρομβωτική αγωγή ενώ αναδεικνύουν μια έκδηλη υποδιάγνωση εκτός αν ακολουθηθεί προσεκτική και λεπτομερής (μέρες έως εβδομάδες μετά από ΟΕΜ) διερεύνηση.

Η διαθωρακική υπερηχογραφία (ΤΤΕ) αποτελεί πρωταρχικό διαγνωστικό εργαλείο καθώς σε ΟΕΜ η χρήση της είναι καθολική για τον αποκλεισμό μηχανικών επιπλοκών και κυρίως του κυρίαρχου προγνωστικού της ρόλου. Η αναγνώριση του θρόμβου συνήθως είναι τυχαία κατά τη παρακολούθηση του ασθενή ή αποτελεί βήμα του διαγνωστικού αλγόριθμου μετά από θρομβοεμβολικό επεισόδιο. Ο θρόμβος αναγνωρίζεται ως υπερηχογενής μάζα, με ομαλή στη πλειοψηφία παρυφή, να ξεχωρίζει από το υποκείμενο ακινητικό ή ανευρυσματικό τοίχωμα, σε τουλάχιστον δυο διαφορετικές κορυφαίες τομές. Οι θρόμβοι μπορούν να διαχωριστούν αναλόγως της εμφάνισής τους σε προσπίπτοντες μέσα στην αριστερή κοιλία, οι οποίοι είναι ευκίνητοι και έχουν αυξημένο κίνδυνο ισχαιμικού αγγειακού επεισοδίου και σε τοιχωματικούς επίπεδους με μικρότερο θρομβοεμβολικό κίνδυνο.

Στη διοισοφάγειο υπερηχογραφία η κορυφή της αριστερής κοιλίας είναι foreshortened και σε απομακρυσμένο πεδίο από το μορφομετατροπέα με συνεπεία να μη προσφέρεται για την καλύτερη αναγνώριση των θρόμβων κορυφής. Η υπερηχογραφία αντίθεσης αναγνωρίζει καλύτερα τα ενδοκαρδιακά όρια, βελτιώνοντας την ευαισθησία της ΤΤΕ (64% vs.35%  contrast vs. non-contrast υπερηχογραφία, αντίστοιχα)4 σε ασθενείς με πρόσθιο έμφραγμα μυοκαρδίου.

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) με τη χρήση γαδολινίου (CE-MRI) θεωρείται η καλύτερη διαθέσιμη διαγνωστική τεχνική (gold standard) στη ανίχνευση θρόμβου εντός της αριστερής κοιλίας (Εικ 2). Σε μια συστηματική ανάλυση  των Roifman και συν. η CE-MRI ανεδείχθη ως  η πιο αξιόπιστη τεχνική (ευαισθησία 88%, ειδικότητα 99%, ακρίβεια 95%, θετική προγνωστική αξία 93–95%, αρνητική προγνωστική αξία 95–96%) στην ανάδειξη θρόμβου και ακολουθεί η υπερηχογραφία αντίθεσης (ευαισθησία 23–61%, ειδικότητα 96–99%, ακρίβεια 92%, θετική προγνωστική αξία 93%, αρνητική προγνωστική αξία 91%) και τέλος η ΤΤΕ (ευαισθησία 24–33%, ειδικότητα 94–95%, ακρίβεια 82%, θετική προγνωστική αξία 57%, αρνητική προγνωστική αξία 85%)1,4.

Η MRI παρά τη διαγνωστική της ακρίβεια είναι μια τεχνική με αυξημένο κόστος, χρονοβόρα και συχνά μη ανεκτή από κάποιους ασθενείς, με μικρή διαθεσιμότητα που καθιστά την καθολική χρήση της εξαιρετικά δύσκολη. Συνεπώς, είναι αναγκαία μια πρακτική προσέγγιση που θα βελτιώσει τη διαγνωστική ευαισθησία. Η ΤΤΕ πρέπει να διενεργείται σε όλους τους ασθενείς με ΟΕΜ, με τη χρήση παράγοντα αντίθεσης να φυλάσσεται για εκείνους με πτωχά ακουστικά παράθυρα και ίσως σε όλους με ακινητική κορυφή της αριστερής κοιλίας. Όταν η υπερηχογραφία αντίθεσης είναι μη διαγνωστική ακολουθεί η MRI. Η τελευταία είναι πιθανώς απαραίτητη στη παρακολούθηση της διάλυσης του θρόμβου (follow up)5 .

Οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ είναι η μόνη εγκεκριμένη θεραπευτική αγωγή για τη πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων σε ΟΕΜ επιπλεγμένο με θρόμβο της αριστερής κοιλίας. Η συνήθης πρακτική αφορά τη χρήση αντιπηκτικής αγωγής για 3-6 μήνες. Μια μετα-ανάλυση 11 μελετών παρατήρησης ανέδειξε την αποτελεσματική μείωση του θρομβοεμβολικού κινδύνου με τη χρήση ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ 6. Στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για τα χρόνια στεφανιαία σύνδρομα η διάρκεια της τριπλής αντιθρομβωτικής αγωγής  μετά αγγειοπλαστική πρέπει να ελαχιστοποιείται, με τις συστάσεις να τη περιορίζουν σε λιγότερο από ένα μήνα, με περισσότερα δεδομένα να έχουμε διαθέσιμα για τη κλοπιδογρέλη σε σχέση με τη πρασουγρέλη και τη τιγκακρελόρη7. Περιορισμένα και αντικρουόμενα δεδομένα υπάρχουν για τη χρήση εκτός οδηγιών (off-label) των νεότερων αντιπηκτικών φαρμάκων στη διάλυση των θρόμβων μετά από ΟΕΜ. Στη Εικ 3 προτείνεται ένας αλγόριθμος διάγνωσης και αντιμετώπισης6,8.   

     Βιβλιογραφία

  1. Cian P. McCarthy et al Left Ventricular Thrombus After Acute Myocardial Infarction Screening, Prevention, and Treatment JAMA Cardiology 2018
  2. Mir J, et al. Left ventricular thrombus in patients with acute anterior wall myocardial infarction. J Ayub Med Coll Abbottabad 2014
  3. Meurin P, et al. Incidence, diagnostic methods, and evolution of left ventricular thrombus in patients with anterior myocardial infarction and low left ventricular ejection fraction: a prospective multicenter study. Am Heart J 2015
  4. Roifman I, et al. Echocardiography vs. cardiac magnetic resonance imaging for the diagnosis of left ventricular thrombus: a systematic review. Can J Cardiol 2015
  5. Weinsaft JW, et al. Echocardiographic algorithm for post-myocardial infarction LV thrombus: a gatekeeper for thrombus evaluation by delayed enhancement CMR. JACC Cardiovasc Imaging 2016
  6. Mauro Massussi et al Left Ventricular Thrombosis: New Perspectives on an Old Problem. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2020
  7. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal 2020
  8. Robinson et al Off-label Use of Direct Oral Anticoagulants Compared With Warfarin for Left Ventricular Thrombi. JAMA Cardiol 2020