ΟΞΥ ΑΟΡΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Το περιστατικό αναδεικνύει τις δυσκολίες που αφορούν τη διάγνωση και την αντιμετώπιση ενός ασθενούς με οξύ αορτικό σύνδρομο και συγκεκριμένα με διαχωρισμό της ανιούσας αορτής. Από την ανάλυση προκύπτει η χρησιμότητα της διαθωρακικής ηχωκαρδιογραφικής μελέτης στη διαχείριση του ασθενή, ενώ τονίζεται ότι, για να θεμελιωθεί η διάγνωση, απαιτείται τις περισσότερες φορές η συνδρομή μιας επιπλέον απεικονιστικής τεχνικής. Η τεχνική αυτή είναι η αξονική αορτογραφία ή το διοισοφάγειο ηχωκαρδιογράφημα, ανάλογα με την εμπειρία και τη διαθεσιμότητα.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Άνδρας 57 ετών προσήλθε στα ΤΕΠ εξαιτίας θωρακικού ενοχλήματος διάρκειας μιας ώρας. Το άλγος είχε συσφιγκτικό χαρακτήρα, εντοπιζόταν στην προκάρδια χώρα και συνοδευόταν από εφίδρωση. Σημειώθηκε μετά από την άρση βάρους περίπου 20 kg. Από το ατομικό αναμνηστικό αναφέρονται αρτηριακή υπέρταση υπό αγωγή και κάπνισμα. Ελεύθερο κληρονομικό ιστορικό. Από το κλινικό έλεγχο δεν προέκυψαν αξιόλογα ευρήματα, οι καρδιακοί τόνοι ήταν ευκρινείς και ρυθμικοί, χωρίς φυσήματα, το αναπνευστικό ψιθύρισμα ήταν ομότιμο και ο σφυγμός ήταν ψηλαφητός και ομοιόμορφος στα άνω και κάτω άκρα. Η καρδιακή συχνότητα ήταν 85 bpm και η ΑΠ 138/85 mmHg (ΔΑΚ) και 141/84 mmHg (AAK). To ΗΚΓ ανέδειξε φλεβοκομβικό ρυθμό με ΚΣ 85 bpm και πρόσθιο αριστερό ημισκελικό αποκλεισμό. Από τον εργαστηριακό έλεγχο δεν προέκυψαν αποκλίσεις από τις τιμές αναφοράς. Χαρακτηριστικά, τα δδιμερή ήταν 440 ng/ml και η τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας 12 pg/ml χωρίς να σημειωθεί αξιόλογη μεταβολή στην πορεία.
Ο ασθενής εισήχθη για παρακολούθηση και περαιτέρω αντιμετώπιση. Το διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα ανέδειξε αριστερή κοιλία μη διατεταμένη με ήπια συγκεντρική υπερτροφία τοιχωμάτων αλλά με καλή συστολική λειτουργία. Ο αριστερός κόλπος ήταν διατεταμένος, διαπιστώθηκε διαστολική δυσλειτουργία τύπου παρατεταμένης χάλασης και μέτρια ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Επίσης σημειώθηκε μικρή περικαρδιακή συλλογή χωρίς σημεία επιπωματισμού ή συμπίεσης. Η ανιούσα αορτή ήταν διατεταμένη και η μέγιστη διάμετρος ήταν περί τα 45 mm. Ο ασθενής ήταν πλήρως ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός και εισήχθη για παρακολούθηση. Αιφνιδίως μετά από 18 ώρες, εμφάνισε προκάρδιο άλγος και εφίδρωση με συνοδό αιμοδυναμική κατάρριψη. Χορηγήθηκαν N/S 0,9% ενδοφλέβια και στάγδην νοραδρεναλίνη ενδοφλέβια και μεταφέρθηκε για επείγουσα αξονική αορτογραφία.
Μετά από απλή σάρωση του θώρακα σε εγκάρσια τομή αναγνωρίζεται μηνοειδής υπέρπυκνη περιοχή στο πρόσθιο τοίχωμα της θωρακικής αορτής, εύρημα συμβατό με ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα. Επίσης σε εγκάρσια τομή σε κατώτερο επίπεδο αναδεικνύεται σημαντική περικαρδιακή συλλογή με πυκνότητες μεγαλύτερες του ύδατος (24HU), ενδεικτικό αιμοπερικαρδίου. Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού διακρίνεται εικόνα διαχωρισμού τύπου Α (επεκτεινόταν στην ανιούσα αορτή πριν την έκφυση των αγγείων του τραχήλου). Συγκεκριμένα, διακρίνεται ο διαχωρισμένος έσω χιτώνας και σε ανασύνθεση κατά τον επιμήκη άξονα παρατηρείται το σημείο εισόδου αμέσως άνωθεν της έκφυσης αμφοτέρων των στεφανιαίων αρτηριών. Επίσης, η ανασύνθεση σε οβελιαίο επίπεδο κατά τον επιμήκη άξονα της αορτής αναδεικνύει μικρό σημείο ρήξης της αορτής στο περικάρδιο, στο επίπεδο της κολποσωληνώδους συμβολής.
Ηχωκαρδιογραφικά στη συνέχεια και αναμένοντας τη χειρουργική αντιμετώπιση, διαπιστώθηκε αύξηση της περικαρδιακής συλλογής με σημεία επιπωματισμού.
Χορηγήθηκε εσμολόλη ενδοφλέβια και μορφίνη υποδόρια και μετά από επικοινωνία με τους καρδιοχειρουργούς, ο ασθενής οδηγήθηκε στο χειρουργείο για περαιτέρω αντιμετώπιση. Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή και τελικά ο ασθενής έλαβε εξιτήριο.
Επισυνάπτεται ηλεκτρονικό αρχείο .pptx που περιλαμβάνει αποσπάσματα από την απεικόνιση της καρδιάς και της αορτής του συγκεκριμένου ασθενή.
Συγκεκριμένα

Εικόνα 1. Αξονική τομογραφία θώρακα χωρίς σκιαγραφικό (απλή σάρωση)

Εικόνα 2. Αξονική αγγειογραφία αορτικής μετά τη χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού

Βίντεο 1. Σάρωση σε εγκάρσια τομή του θώρακα μετά τη χορήγηση ενδοφλέβιου
σκιαγραφικού (αορτογραφία).

Βίντεο 1. Αξονική Τομογραφία, Αορτογραφία μετά τη χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού.

Βίντεο 2. Παραστερνική προβολή κατά τον επιμήκη (α) και κατά το βραχύ άξονα (β) της αριστερής κοιλίας από διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα. Η εξέταση διενεργήθηκε κατά την προσέλευση του ασθενούς στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και ενώ πλέον ο ασθενής ήταν ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός. Το διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα ανέδειξε αριστερή κοιλία μη διατεταμένη με ήπια συγκεντρική υπερτροφία τοιχωμάτων αλλά με καλή συστολική λειτουργία. Ο αριστερός κόλπος ήταν διατεταμένος, διαπιστώθηκε διαστολική δυσλειτουργία τύπου παρατεταμένης χάλασης και μέτρια ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Επίσης σημειώθηκε μικρή περικαρδιακή συλλογή  χωρίς σημεία επιπωματισμού ή συμπίεσης

Βίντεο 3. Κορυφαία τομή 4 κοιλοτήτων (γ) και έγχρωμο Doppler στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας από κορυφαία τομή 5 κοιλοτήτων (δ) από διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα. Η εξέταση διενεργήθηκε κατά την προσέλευση του ασθενούς στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και ενώ πλέον ο ασθενής ήταν ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός. Το διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα ανέδειξε αριστερή κοιλία μη διατεταμένη με ήπια συγκεντρική υπερτροφία τοιχωμάτων αλλά με καλή συστολική λειτουργία. Ο αριστερός κόλπος ήταν διατεταμένος, διαπιστώθηκε διαστολική δυσλειτουργία τύπου παρατεταμένης χάλασης και μέτρια ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Επίσης σημειώθηκε μικρή περικαρδιακή συλλογή  χωρίς σημεία επιπωματισμού ή συμπίεσης.

Βίντεο 4. Παραστερνική προβολή κατά τον επιμήκη άξονα της αριστερής κοιλίας από διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα. Η εξέταση διενεργήθηκε 12 ώρες μετά την προσέλευση του ασθενούς στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και ενώ ο ασθενής ήταν ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός. Το διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα ανέδειξε αριστερή κοιλία μη διατεταμένη με ήπια συγκεντρική υπερτροφία τοιχωμάτων αλλά με καλή συστολική λειτουργία. Ο αριστερός κόλπος ήταν διατεταμένος, η αορτική ρίζα και η ανιούσα αορτή παρουσιάζαν διάταση με μέγιστη διάμετρο στην ανιούσα αορτής 45 mm. Διαπιστώθηκε μέτρια ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Επίσης σημειώθηκε μικρή περικαρδιακή συλλογή  χωρίς σημεία επιπωματισμού ή συμπίεσης (κόκκινα βέλη).

Βίντεο 5. Κορυφαία προβολή 4 κοιλοτήτων (α), 2 κοιλοτήτων (β), 3 κοιλοτήτων (γ) και 5 κοιλοτήτων (δ) της αριστερής κοιλίας από διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα. Η εξέταση διενεργήθηκε 12 ώρες μετά την προσέλευση του ασθενούς στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και ενώ ο ασθενής ήταν ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός. Το διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα ανέδειξε αριστερή κοιλία μη διατεταμένη με ήπια συγκεντρική υπερτροφία τοιχωμάτων αλλά με καλή συστολική λειτουργία. Ο αριστερός κόλπος ήταν διατεταμένος. Σημειώθηκε μικρή περικαρδιακή συλλογή  χωρίς σημεία επιπωματισμού ή συμπίεσης (κόκκινα βέλη).

Βίντεο 6. Υποξιφοειδική προβολή 5 κοιλοτήτων (α), 4 κοιλοτήτων (β) και εστιασμένη στην κάτω κοίλη φλέβα (γ) από διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα. Η εξέταση διενεργήθηκε 12 ώρες μετά την προσέλευση του ασθενούς στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και ενώ ο ασθενής ήταν ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός. Μικρή περικαρδιακή συλλογή (κόκκινα βέλη). Η κάτω κοίλη φλέβα διατεταμένη με μειωμένη αναπνευστική διακύμανση.

Εικόνα 3. Διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα που διενεργήθηκε 12 ώρες μετά την προσέλευση του ασθενούς στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και ενώ ο ασθενής ήταν ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός.

(α) τρίπτυχη αορτική βαλβίδα από το βραχύ άξονα της αριστερής κοιλίας στο επίπεδο μεγάλων αγγείων, (β) σήμα από συνεχές Doppler από κορυφαία τομή 5 κοιλοτήτων που καταγράφονται η ροή διαμέσου της αορτής κατά τη συστολή και η ανεπάρκεια της αορτής κατά τη διαστολή, ενώ εκτιμήθηκε το PHT 554 msec.

Βίντεο 7. Επείγουσα ηχωκαρδιογραφική εκτίμηση αμέσως μετά την αιμοδυναμική κατάρριψη του ασθενούς, περίπου 18 ώρες μετά την εισαγωγή του. (α) επιμήκης παραστερνική προβολή, (β) έγχρωμο Doppler στην αορτική βαλβίδα από επιμήκη παραστερνική προβολή, (γ) παραστερνική προβολή κατά το βραχύ άξονα της αριστερής κοιλίας στο επίπεδο των θηλοειδών μυών, (δ) υποξιφοειδική προβολή τεσσάρων κοιλοτήτων, (ε) κάτω κοίλη φλέβα. Διακρίνονται τουλάχιστον μέτρια περικαρδιακή συλλογή (σημαντικά αυξημένη σε σχέση με την προηγούμενη μελέτη). Υπερηχογενή στοιχεία εντός του περικαρδίου συμβατά με θρομβωμένο αίμα (κόκκινα βέλη). Στοιχεία επιπωματισμού: κατω κοίλη φλέβα διατεταμένη χωρίς αναπνευστική διακύμανση και εντύπωμα στη δεξιά κοιλία και στο δεξιό κόλπο κατά την τελοδιαστολή και τη συστολή αντίστοιχα.

Εικόνα 4. Επείγουσα ηχωκαρδιογραφική εκτίμηση αμέσως μετά την αιμοδυναμική κατάρριψη του ασθενούς, περίπου 18 ώρες μετά την εισαγωγή του. Στοιχεία επιπωματισμού: (α) αναπνευστική διακύμανση του κύματος Ε κατά τη διαμιτροειδική ροή>30%, (β) κάτω κοίλη φλέβα διατεταμένη χωρίς αναπνευστική διακύμανση.