ΤΙΤΛΟΣ: ΟΞΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

Παναγιώτης Κουδούνης1, Παναγιώτα Σεραφείμ1, Σωτήρης Κιόκας2

1 Α’ καρδιολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών Κοργιαλένειο – Μπενάκειο

 

2 Β’ Καρδιολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών Κοργιαλένειο – Μπενάκειο

 

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Άνδρας 55 ετών προσέρχεται αιτιώμενος επεισόδια δύσπνοιας και θωρακικού άλγους από τετραημέρου. Προ πενθημέρου αναφέρει άλγος στο αριστερό κάτω άκρο με αυτόματη ύφεση.
Πρόκειται για ασθενή με ιστορικό καπνίσματος (70packs/year) και χρόνιας καταθλιπτικής συνδρομής υπό φαρμακευτική αγωγή.
Από την αρχική εκτίμηση ο ασθενής είναι περιπατητικός και προσανατολισμένος σε χώρο και χρόνο. Τα ζωτικά σημεία είναι: Αρτηριακή πίεση: 120/85 mmHg, καρδιακή συχνότητα: 120 σφ/λεπτό, SO2:95%, αναπνευστική συχνότητα: 15/λεπτό, ενώ παρουσιάζει δεκατική πυρετική κίνηση Θ:37,6ο C. Από την επισκόπηση δεν παρατηρείται διάταση σφαγίτιδων φλεβών και το αριστερό κάτω άκρο είναι οιδηματώδες χωρίς ερυθρότητα. Οι καρδιακοί τόνοι είναι ρυθμικοί και ευκρινείς, χωρίς παρουσία καρδιακού φυσήματος και πρόσθετων ήχων. Το αναπνευστικό ψιθύρισμα είναι φυσιολογικό.
Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) εισαγωγής παρουσιάζει φλεβοκομβικό ρυθμό, δεξιό άξονα με αντιωρολογιακή στροφή και διαταραχές επαναπόλωσης στις προκάρδιες απαγωγές.

Από την αγγειοχειρουργική εκτίμηση δεν προκύπτουν στοιχεία ενδεικτικά εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και αναφέρεται πιθανή θλάση γαστροκνήμιου.
Από τον εργαστηριακό έλεγχο προκύπτει αύξηση των δ-διμερών (2,8μg/ml), ήπια αύξηση των ηπατικών ενζύμων (SGOT: 60IU/L, SGPT: 80IU/L), BNP: 450pg/ml, τροπονίνη Ι: 0,04 ng/dl.
Λόγω υψηλής κλινικής υποψίας για πνευμονική εμβολή διενεργήθηκε διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα.

Βίντεο 1: Επιμήκης παραστερνική τομή. Παρατηρείται διάταση της δεξιάς κοιλίας. Αριστερή κοιλία φυσιολογικών διαστάσεων με συγκεντρική υπερτροφία τοιχωμάτων και διατηρημένη συστολική απόδοση.

Βίντεο 2: Παραστερνική τομή κατά τον βραχύ άξονα. Παρατηρείται επιπέδωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος καθ’ όλη τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου (εικόνα D-shape). Επίσης διακρίνεται μικρή περικαρδιακή συλλογή εντοπιζόμενη κυρίως πέριξ του κατωτέρου και κατωτεροπλαγίου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας

Βίντεο 3: Τροποποιημένη επιμήκης παραστερνική τομή για την απεικόνιση του χώρου εισόδου της δεξιάς κοιλίας. Παρατηρούνται ευκίνητες, υπερηχογενείς μάζες εντός των δεξιών κοιλοτήτων, εικόνα συμβατή με θρόμβο.

Βίντεο 4Α, 4Β: Τομές 4 κοιλοτήτων εστιασμένες στη δεξιά κοιλία. Παρατηρείται διάταση της δεξιάς κοιλίας με ακινησία του ελευθέρου τοιχώματος και υπερσυσπαστικότητα του κορυφαίου τμήματος (σημείο McConnell). Επίσης επανελέγχονται οι ευκίνητες, υπερηχογενείς μάζες εντός των δεξιών κοιλοτήτων.

Βίντεο 5: Υποξιφοειδική τομή. Παρατηρούνται οι ευκίνητες, υπερηχογενείς μάζες που προπίπτουν εντός της κάτω κοίλης φλέβας

Στη συνέχεια ο ασθενής υποβάλλεται σε αξονική αγγειογραφία πνευμονικών αρτηριών που αναδεικνύει έλλειμμα σκιαγράφησης αμφοτερόπλευρα στους κύριους και τμηματικούς κλάδους των πνευμονικών αρτηριών (Εικόνα 2Α). Επίσης παρατηρείται έλλειμα σκιαγράφησης εντός του δεξιού κόλπου (Εικόνα 2Β)

Ο ασθενής εισάγεται στην καρδιολογική μονάδα με τη διάγνωση <<μετρίου – υψηλού κινδύνου πνευμονική εμβολή>> και γίνεται έναρξη αντιπηκτικής αγωγής με κλασσική ηπαρίνη. Εντός λίγων ωρών παρουσιάζει αιμοδυναμική κατάρρευση και υποβάλλεται σε θρομβόλυση με αλτεπλάση με άμεση κλινική ανταπόκριση.
Επαναληπτικό ηχωκαρδιογράφημα μετά την επιτυχής θρομβόλυση απεικονίζει διατεταμένες δεξιές κοιλότητες αλλά χωρίς παρουσία θρόμβου.

Βίντεο 6: Τομή 4 κοιλοτήτων εστιασμένη στη δεξιά κοιλία. Παρατηρείται η διατεταμένη, σοβαρά υποκινητική δεξιά κοιλία χωρίς την παρουσία θρόμβου.

Βίντεο 8: Τομή κατά το βραχύ άξονα. Δεν απεικονίζονται οι ευκίνητοι θρόμβοι.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η οξεία πνευμονική εμβολή είναι συχνή και θανατηφόρα επιπλοκή της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου. Οι απεικονιστικές τεχνικές κατέχουν σημαντικό ρόλο στην εκτίμηση και τη διαχείριση των ασθενών με οξεία πνευμονική εμβολή.[1]
Η αξονική αγγειογραφία πνευμονικών αρτηριών αποτελεί εξέταση εκλογής, καθώς παρέχει δυνατότητα ακριβούς και γρήγορης διάγνωσης, με δυνατότητα απεικόνισης των πνευμονικών αρτηριών έως το υποτμηματικό επίπεδο.[2] Η ευαισθησία και η ειδικότητα της μεθόδου για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής είναι 83% και 96% αντίστοιχα σύμφωνα με τη μελέτη PIOPED II.[3] Η άμεση διαθεσιμότητα, η ελάχιστα επεμβατική τεχνική και ο χρόνος εκτέλεσης αποτελούν σημαντικά πλεονεκτήματα της μεθόδου. Επιπλέον βοηθά στη διαφορική διάγνωση άλλων αιτιών θωρακικού άλγους και δύσπνοιας εφόσον αποκλειστεί ως αιτία η πνευμονική εμβολή. Αντίθετα, μειονεκτήματα αποτελούν η ανάγκη έκθεσης σε ακτινοβολία και χορήγησης σκιαγραφικού μέσου. [4]
Η διαθωρακική ηχωκαρδιογραφία έχει ευαισθησία (50 – 60%) και ειδικότητα (80 – 90%) για τη διάγνωση της οξείας πνευμονικής εμβολής. Η ηχωκαρδιογραφία μπορεί να αναδείξει διάταση και δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας, παράδοξη κίνηση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος με επιπέδωσή του καθ’ όλη τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου (σημείο υπερφόρτισης πίεσης) και διάταση της κάτω κοίλης φλέβας χωρίς αναπνευστική διακύμανση. Η συστολική πίεση της πνευμονικής αρτηρίας (PASP) μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση αλλά μπορεί να υποεκτιμάται σε περιπτώσεις παρουσίας σοβαρής δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας και σοβαρού βαθμού ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας. Συνήθως σε οξεία πνευμονική εμβολή η ταχύτητα στην τριγλώχινα βαλβίδα δεν είναι υψηλότερη από 2,5 – 3,5m/s, ενώ μία PASP >60mmHg υποδεικνύει μία χρόνια κατάσταση. Λόγω της χαμηλής αρνητικής προγνωστικής αξίας (40-50%) ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει την ύπαρξη πνευμονικής εμβολής καθώς δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας μπορεί να αναδειχθεί και επί απουσίας πνευμονικής εμβολής λόγω άλλων αναπνευστικών και καρδιακών νόσων.[5]
Σε ασθενείς με κλινική υποψία πνευμονικής εμβολής ο λόγος τελοδιαστολικής διαμέτρου της δεξιάς κοιλίας προς την τελοδιαστολική διάμετρο της αριστερής κοιλίας >0,6 και τελοδιαστολικής επιφάνειας της δεξιάς κοιλίας προς την τελοδιαστολική επιφάνεια της αριστερής κοιλίας >1 είναι συμβατός με μαζική πνευμονική εμβολή.[8] Διαγνωστικό πνευμονικής εμβολής είναι η ανεύρεση θρόμβου στις δεξιές κοιλότητες ή στην πνευμονική αρτηρία (4% με διαθωρακική και 80% με διοισοφάγεια ηχωκαρδιογραφία).
Τα σημεία 60/60 (pulmonary ejection acceleration time <60msec/peak systolic triscupid valve gradient <60mmHg) (Εικόνα 3) και McConnell (μειωμένη συσπαστικότητα του ελεύθερου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας συγκριτικά με την κορυφή αυτής) αποτελούν πιο ειδικά ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα που συνηγορούν υπέρ της διάγνωσης της οξείας πνευμονικής εμβολής.[6,7]

Η ηχωκαρδιογραφική εξέταση σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με πνευμονική εμβολή αποτελεί εργαλείο για τη διαστρωμάτωση κινδύνου, ανάλογα με την ανάδειξη δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας σε συνδυασμό με το PESI score και την παρουσία δεικτών μυοκαρδιακής νέκρωσης. Επιπρόσθετα συνεισφέρει στη διαφορική διάγνωση ασθενών με δύσπνοια. [4]
Σε περιπτώσεις ασθενών με αιμοδυναμική αστάθεια, η απουσία ηχωκαρδιογραφικών σημείων υπερφόρτισης πίεσης και δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας αποκλείει την πνευμονική εμβολή σαν αιτία της καταπληξίας. Τέλος, σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς με υποψία πνευμονικής εμβολής και ευρήματα δυσλειτουργίας δεξιάς κοιλίας τεκμηριώνεται η ανάγκη θεραπείας επαναιμάτωσης ακόμα και αν δεν είναι διαθέσιμη η αξονική τομογραφία πνευμονικών αρτηριών.[4]

5.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ:

Η ηχωκαρδιογραφία αποτελεί χρήσιμο εργαλείο για τη διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών με πνευμονική εμβολή και για τη διαφορική διάγνωση ασθενών με δύσπνοια ή αιμοδυναμική αστάθεια. Η αξονική τομογραφία πνευμονικών αρτηριών αποτελεί εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της οξείας πνευμονικής εμβολής και ο συνδυασμός με την κλινική πιθανότητα του ασθενούς αυξάνει ακόμα περισσότερο την ευαισθησία και την ειδικότητα της μεθόδου. [4]

KEY LEARNING POINTS:

-Σε περιπτώσεις ασθενών με αιμοδυναμική αστάθεια συνίσταται η διενέργεια άμεσης εκτίμησης με διαθωρακική ηχωκαρδιογραφία με στόχο τη διάκριση πιθανής πνευμονικής εμβολής από άλλες επείγουσες καταστάσεις. (Class I, Level of evidence C)
-Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης της πνευμονικής εμβολής συνίσταται η ηχωκαρδιογραφική εκτίμηση του μεγέθους και της λειτουργικότητας της δεξιάς κοιλίας. Οι πληροφορίες αυτές συμβάλλουν στην διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών και στην αναγνώριση της ανάγκης για στενή παρακολούθηση ή για πιθανή θεραπεία επαναιμάτωσης. (Class IIa, Level of evidence B)
-Σε ασθενείς με υποψία πνευμονικής εμβολής, με ή χωρίς αιμοδυναμική αστάθεια, συνίσταται η διενεργεια αξονικής τομογραφίας πνευμονικών αρτηριών για επιβεβαίωση της διάγνωσης. (Class I, Level of evidence B) [4]

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Ruggiero A, Screaton NJ. Imaging of acute and chronic thromboembolic disease: state of the art. Clin Radiol 2017;72:375-88. 10.1016/j.crad.2017.02.011
2. Patel S, Kazerooni EA, Cascade PN. Pulmonary embolism: optimization of small pulmonary artery visualization at multi-detector row CT. Radiology 2003;227:455
3. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD, Leeper KVJr, Popovich JJr, Quinn DA, Sos TA, Sostman HD, Tapson VF, Wakefield TW, Weg JG, Woodard PK; PIOPED II Investigators. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006;354:2317–2327.460.
4. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, Huisman MV, Humbert M, Jennings CS, Jiménez D, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Lorusso R, Mazzolai L, Meneveau N, Ní Áinle F, Prandoni P, Pruszczyk P, Righini M, Torbicki A, Belle EV, Zamorano JL, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal 20200; 41(4):543-603
5. Bova C, Greco F, Misuraca G, Serafini O, Crocco F, Greco A, Noto A. Diagnostic utility of echocardiography in patients with suspected pulmonary embolism. Am J Emerg Med 2003;21:180–183.
6. Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, Burakowska B, Fijalkowska A, Kober J, Oniszh K, Kuca P, Tomkowski W, Burakowski J, Wawrzyńska L. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2002;90:507–511.
7. Kurnicka K, Lichodziejewska B, Goliszek S, Dzikowska-Diduch O, Zdonczyk O, Kozlowska M, Kostrubiec M, Ciurzynski M, Palczewski P, Grudzka K, Krupa M, Koc M, Pruszczyk P. Echocardiographic pattern of acute pulmonary embolism: analysis of 511 consecutive patients. J Am Soc Echocardiogr 2016;29:907–913.
8. Haddad F, Doyle R, Murphy D, Hunt S. Right ventricular function in cardiovascular disease, part II: pathophysiology, clinical importance and management of right ventricular failure. Circulation 2008;117:1717-31.