ΤΙΤΛΟΣ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

ΕΞΩΚΑΡΔΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ: ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ

Ιωάννης Παληός, MD, Ph.D. Καρδιολόγος, SCMR&EACVI CMR LEVEL 3

 

Διευθυντής τμήματος Μαγνητικής Τομογραφίας Καρδιάς Metropolitan Hospital, Αθήνα

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Ασθενής 69 ετών με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης υπό αγωγή χωρίς άλλους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου εμφανίζει από έτους τουλάχιστον παροδικά επεισόδια οπισθοστερνικού πόνου. Αναφέρεται φυσιολογικό ΗΚΓ και φυσιολογική τροπονίνη, δοκιμασία κόπωσης αρνητική για ισχαιμία του μυοκαρδίου και ηχωκαρδιογράφημα με φυσιολογική συσταλτικότητα των κοιλιών και εξωκαρδιακό εύρημα μορφώματος όπισθεν της καρδιάς σε επαφή με αυτή.

Μαγνητικός τομογράφος 1.5Τ, ακολουθία HASTE, axial – εγκάρσια τομή  : παρουσία ευμεγέθους διαφραγματοκήλης και προβολής του στομάχου εντός του θώρακα σε επαφή με το οπίσθιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας και του αριστερού κόλπου .

Μαγνητικός τομογράφος 1.5Τ, κινηματική ακολουθία true fisp cine 2D, επιμήκης τομή 3 κοιλοτήτων : φυσιολογικών διαστάσεων και συσταλτικότητας αριστερή κοιλία με παρουσία ευμεγέθους διαφραγματοκήλης και προβολής του στομάχου εντός του θώρακα σε επαφή με το οπίσθιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας και του αριστερού κόλπου .

Μαγνητικός τομογράφος 1.5Τ, κινηματική ακολουθία true fisp cine 2D, εγκάρσια τομή στη μεσότητα της αριστερής κοιλίας: παρουσία ευμεγέθους διαφραγματοκήλης και προβολής του στομάχου εντός του θώρακα σε επαφή με το οπίσθιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας.

Μαγνητικός τομογράφος 1.5Τ, ακολουθία ΤIRM 2D (τροποποιημένη T2 ακολουθία με καταστολή του σήματος του λίπους), επιμήκης τομή 3 κοιλοτήτων: παρουσία ευμεγέθους διαφραγματοκήλης και προβολής του στομάχου εντός του θώρακα σε επαφή με το οπίσθιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας και του αριστερού κόλπου.

Μαγνητικός τομογράφος 1.5Τ, ακολουθία ΤIRM 2D (τροποποιημένη T2 ακολουθία με καταστολή του σήματος του λίπους), εγκάρσια τομή στη μεσότητα της αριστερής κοιλίας: παρουσία ευμεγέθους διαφραγματοκήλης και προβολής του στομάχου εντός του θώρακα σε επαφή με το οπίσθιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας.

Μαγνητικός τομογράφος 1.5Τ, ακολουθία free breathing perfusion study 2D, επιμήκης τομή 3 κοιλοτήτων : φυσιολογική μυοκαρδιακή αιμάτωση αριστερής κοιλίας με εικόνα ευμεγέθους διαφραγματοκήλης και προβολής του στομάχου εντός του θώρακα σε επαφή με το οπίσθιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας και του αριστερού κόλπου.

Μαγνητικός τομογράφος 1.5Τ, ακολουθία free breathing perfusion study 2D, εγκάρσια τομή στη μεσότητα της αριστερής κοιλίας: φυσιολογική μυοκαρδιακή αιμάτωση αριστερής κοιλίας με εικόνα ευμεγέθους διαφραγματοκήλης και προβολής του στομάχου εντός του θώρακα σε επαφή με το οπίσθιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας.

Μαγνητικός τομογράφος 1.5Τ, ακολουθία delayed enhancement PSIR 2D, εγκάρσια τομή στη μεσότητα της αριστερής κοιλίας: φυσιολογική μυοκαρδιακή απεικόνιση αριστερής κοιλίας χωρίς στοιχεία ίνωσης ή ουλής με εικόνα ευμεγέθους διαφραγματοκήλης και προβολής του στομάχου εντός του θώρακα σε επαφή με το οπίσθιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας.

Μαγνητικός τομογράφος 1.5Τ, ακολουθία delayed enhancement PSIR 2D, επιμήκης τομή 3 κοιλοτήτων: φυσιολογική μυοκαρδιακή απεικόνιση αριστερής κοιλίας χωρίς στοιχεία ίνωσης ή ουλής  με εικόνα ευμεγέθους διαφραγματοκήλης και προβολής του στομάχου εντός του θώρακα σε επαφή με το οπίσθιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας.

Ο ασθενής έλαβε οδηγίες και φαρμακευτική αγωγή με βελτίωση των συμπτωμάτων.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η ηχωκαρδιογραφία αποτελεί βασική κλινική εξέταση για τον έλεγχο λειτουργικά και ανατομικά της καρδιάς. Συχνά μπορεί όμως να προκύψουν διαγνωστικά προβλήματα ιδιαίτερα όσον αφορά τα εξωκαρδιακά ευρήματα που όμως μπορεί να έχουν μεγάλη κλινική σημασία για τη συμπτωματολογία του ασθενούς. Η ηχωκαρδιογραφία αδυνατεί συχνά να περιγράψει εξωκαρδιακά ευρήματα λόγω της περιορισμένου ακουστικού παράθυρου και της αδυναμίας χαρακτηρισμού ιστού. Η απεικόνιση εξωκαρδιακού μορφώματος με μαγνητική τομογραφία καρδιάς είναι απαραίτητη για τον αποκλεισμό παρουσίας εξωκαρδιακού όγκου, περικαρδιακής κύστης ή άλλης παθολογίας. Στη συγκεκριμένη περίπτωση το αναφερόμενο στην ηχωκαρδιογραφική μελέτη μόρφωμα όπισθεν της αριστερής κοιλίας ήταν μια ευμεγέθης διαφραγματοκήλη με σημαντική προβολή του στομάχου εντός του θώρακα σε επαφή με το οπίσθιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας και τον αριστερό κόλπο. Μάλιστα φαίνεται πως η συμπτωματολογία του ασθενούς συνδεόταν με το τυχαίο εξωκαρδιακό εύρημα της διαφραγματοκήλης και δεν αφορούσε οργανική καρδιοπάθεια φαινόμενο όχι σπάνιο.

Η παρουσία ευμεγέθους διαφραγματοκήλης μπορεί να δώσει συμπτώματα όπως οπισθοστερνικό πόνο, δύσπνοια ακόμη και συγκοπή. Τα συμπτώματα αυτά εμφανίζουν σαφή βελτίωση μετά τη χειρουργική διόρθωση της διαφραγματοκήλης. Η δύσπνοια σε ασθενείς με διαφραγματοκήλη μπορεί να αποδοθεί είτε σε μηχανικό περιορισμό των πνευμόνων με συνέπεια την ατελή έκπτυξη αυτών είτε σε συμπίεση του αριστερού κόλπου με συνέπεια την αύξηση των πνευμονικών πιέσεων. Συχνά μάλιστα μπορεί η συμπτωματολογία να ελαττώνεται στην όρθια ή καθιστή θέση και να είναι επιδεινωμένη κατά τη διάρκεια της εξέτασης με μαγνητική ή αξονική τομογραφία καρδιάς όπου ο ασθενής βρίσκεται σε οριζόντια κατακεκλυμένη θέση.

 

KEY LEARNING POINTS

Η διαφραγματοκήλη αποτελεί ένα όχι σπάνιο εξωκαρδιακό εύρημα σε μια μαγνητική τομογραφία καρδιάς που μπορεί να αποτελεί όμως  το αίτιο της συμπτωματολογίας του ασθενούς κυρίως όταν πρόκειται για άτυπο οπισθοστερνικό πόνο και δύσπνοια ειδικά σε οριζόντια κατακεκλιμένη θέση που είναι και η συνήθης θέση εκτέλεσης της εξέτασης. Διαπιστώνεται εύκολα με την προβολή του στομάχου εντός του θώρακα και συχνά τη συνοδό πίεση του αριστερού κόλπου ενώ μετά τη χειρουργική αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης η συμπτωματολογία του ασθενούς βελτιώνεται.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1.Extra-cardiac findings in CMR: what the imaging cardiologist needs to know. Rodrigues JC, Lyen SM, Loughborough W, Amadu AM, Baritussio A, Dastidar AG, Manghat NE, Bucciarelli-Ducci C. J Cardiovasc Magn Reson. 2016 May 9;18(1):26. doi: 10.1186/s12968-016-0246-1

2.Incidental extra-cardiac findings on clinical CMR. Irwin RB, Newton T, Peebles C, Borg A, Clark D, Miller C, Abidin N, Greaves M, Schmitt M. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013 Feb;14(2):158-66. doi: 10.1093/ehjci/jes133

3.CMR imaging for diagnosis and clinical management of suspected cardiac masses and tumours. Fussen S, De Boeck BW, Zellweger MJ, Bremerich J, Goetschalckx K, Zuber M, Buser PT. Eur Heart J. 2011 Jun;32(12):1551-60. doi: 10.1093/eurheartj/ehr104. Epub 2011 Apr 15.

4.Standardized cardiovascular magnetic resonance imaging (CMR) protocols: 2020 update. Christopher M. Kramer, Jörg Barkhausen, Chiara Bucciarelli-Ducci, Scott D. Flamm, Raymond J. Kim&Eike Nagel. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance, Article number:17 (2020).

5.Large hiatal hernia mimicking left atrial mass: a multimodality diagnosis. Chan J, Manning WJ, Appelbaum E, Smith P, Rice K.J Am Coll Cardiol. 2009 Aug 4;54(6):569. doi: 10.1016/j.jacc.2009.02.081.

6.Chest pain due to hiatal hernia mimicking as cardiac mass.

Palios J, Clements S Jr, Lerakis S.Acute Card Care. 2014 Jun;16(2):88-9. doi: 10.3109/17482941.2014.889313. Epub 2014 Mar 21.

  1. Left atrial mass or hiatus hernia: value of cardiac MRIHeart. C Parsai1,J J Perrenoud. 2011 Feb;97(4):344. doi: 10.1136/hrt.2010.207720. Epub 2010 Sep 28.
  2. Cardiovascular magnetic resonance of a hiatus hernia causing positional cardiac compression. Andrew Cox,Rebecca Kozor,Viviana Maestrini,Daniel Sado,James C. Moon

European Heart Journal – Cardiovascular Imaging, Volume 16, Issue 7, July 2015, Page 818,https://doi.org/10.1093/ehjci/jev088.