Καρδιοεμβολική νόσος

Παράδοξη εμβολή σε αθλητή

Παρουσίαση περιστατικού


Περιγράφεται η περίπτωση ενός αθλητή 46 ετών, δρομέα μεγάλων αποστάσεων, ο οποίος προσεκομίσθη από το ΕΚΑΒ στο καρδιολογικό τμήμα επειγόντων περιστατικών σε κωματώδη κατάσταση και αιμοδυναμικά οριακά σταθερός (αρτηριακή πίεση 90/50 mmHg, καρδιακή συχνότητα 70 σφύξεις/λεπτό). Η κλίμακα Γλασκώβης ήταν 4/15. Ως πιθανότερο αίτιο για την κλινική εικόνα του ασθενούς θεωρήθηκε κάποιο νευρολογικό σύμβαμα και συνεπώς αποφασίστηκε να γίνει μία τυπική καρδιολογική εκτίμηση και παραπομπή στο παθολογικό τμήμα. Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα το οποίο κατεγράφη διαπιστώθηκαν διαταραχές επαναπολώσεως στις απαγωγές V1-V6 (εικ. 1). Στο πλαίσιο αυτό ακολούθησε μια αδρή ηχωκαρδιογραφική μελέτη. Λόγω των δυσχερών συνθηκών που επικρατούσαν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, η εκτίμηση έγινε κυρίως υποξιφοειδικά. Η εικόνα ήταν συμβατή με διάταση δεξιάς κοιλίας (εικ. 2). Με γωνίωση του ηχωβολέα και λήψη της υποξιφοειδικής τομής κατά το βραχύ άξονα στο επίπεδο της αορτικής βαλβίδας, έγιναν ορατοί σχηματισμοί με ανεξάρτητη κίνηση τόσο εντός του αριστερού (εικόνα 3, αριστερά) όσο και του δεξιού κόλπου (εικ. 3, δεξιά). Με τα δεδομένα αυτά ο ασθενής διασωληνώθηκε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, έγινε ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος που ανέδειξε υποκαπνία και υποξαιμία (FiO2 100%, PCO2 29 mmHg, PO2 69 mmHg, HCO3- 20 mEq/l, SatO2 94%) και μεταφέρθηκε για επείγουσα αξονική αγγειογραφία πνευμονικής αρτηρίας και αξονική τομογραφία εγκεφάλου. Η αξονική αγγειογραφία ανέδειξε εκτεταμένα ελλείματα πλήρωσης τόσο στη δεξιά κύρια πνευμονική αρτηρία όσο και στους περιφερικούς κλάδους των άνω και κάτω λοβών άμφω (εικ. 4). Η αξονική εγκεφάλου δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα. Ο ασθενής μεταφέρθηκε στη μονάδα εντατικής παρακολούθησης όπου λόγω της εκτεταμένης πνευμονικής εμβολής με αιμοδυναμική επιβάρυνση θρομβολύθηκε με Rapilysin. Υπεβλήθη σε μία δεύτερη, πιο ενδελεχή διαθωρακική υπερηχογραφική μελέτη. Επιβεβαιώθηκε η διάταση των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων, ενώ απεικονίστηκαν ξανά οι ευκίνητοι σχηματισμοί
και ανεδείχθη ότι εξορμώνται εκ του μεσοκολπικού διαφράγματος. Βάσει της πρόσφατης διάγνωσης πνευμονικής εμβολής, χαρακτηρίστηκαν ως θρόμβοι. Κατεγράφη επιπλέον σημαντική πνευμονική υπέρταση (ταχύτητα του σήματος της ανεπαρκείας της τριγλώχινας βαλβίδας 4 m/s). Εν συνεχεία κρίθηκε σκόπιμο να υποβληθεί ο ασθενής σε διοισοφάγειο υπερηχογράφημα καρδιάς. Επανελέγχθηκε η παρουσία θρόμβων εντός του δεξιού κόλπου, οι οποίοι απεικονίστηκαν διερχόμενοι δια του βατού ωοειδούς τρήματος εντός του αριστερού κόλπου (εικ. 6, αριστερά) και πλανώμενοι πλησίον της μιτροειδούς βαλβίδας (εικ. 6, δεξιά). Στο σημείο αυτό έγινε πλέον ξεκάθαρο ότι η κλινική εικόνα κατά την προσέλευση στο τμήμα επειγόντων περιστατικών οφείλεται σε εγκεφαλικό επεισόδιο, σε έδαφος μεγάλης παράδοξης εμβολής. Ο ασθενής φαίνεται ότι αρχικά υπέστη επεισόδια πνευμονικής εμβολής και λόγω της αύξησης των πιέσεων των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων διευκολύνθηκε η δίοδος θρόμβων προς τον αριστερό κόλπο δια του ωοειδούς τρήματος. Έγινε επίσης επί κλίνης υπερηχογράφημα φλεβών κάτω άκρων, το οποίο ανέδειξε εικόνα εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης δεξιά. Η έκταση της ξεκινούσε από την κοινή μηριαία φλέβα εγγύς της σαφηνομηριαίας συμβολής και κατέληγε στην κάτω κοίλη φλέβα, κεντρικά της συμβολής των λαγονίων. Δύο ημέρες μετά την εισαγωγή έγινε επαναληπτική αξονική τομογραφία εγκεφάλου (εικ. 7), στην οποία κυριαρχούσε πλέον εγκεφαλικό οίδημα ιδίως του δεξιού ημισφαιρίου με πιεστικά φαινόμενα επί της σύστοιχης πλάγιας κοιλίας και παρεκτόπιση της μέσης γραμμής. Με τα δεδομένα αυτά ο ασθενής παρέμεινε διασωληνωμένος. Η ακτινολογική εικόνα επιδεινώθηκε περαιτέρω την 6η ημέρα νοσηλείας (εικ. 7) για να βελτιωθεί την 9η ημέρα (εικ. 7). Ο ασθενής αποσωληνώθηκε, εξήλθε της μονάδας εντατικής παρακολούθησης και μεταφέρθηκε σε θάλαμο για συνέχιση της νοσηλείας του. Στην κλινική του εικόνα κυριαρχούσαν εκτεταμένα νευρολογικά ελλείματα. Υπεβλήθη σε εντατικές συνεδρίες φυσιοθεραπείας για χρονικό διάστημα ενός μηνός περίπου, οπότε και βρέθηκε διαθέσιμη κλίνη για να πραγματοποιηθεί η μεταφορά του σε κέντρο αποκατάστασης. Στην εικ. 8 απεικονίζεται η αξονική τομογραφία εγκεφάλου του ασθενούς προ της εξόδου του από το νοσοκομείο.

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα προσέλευσης του ασθενούς.

Τελοδιαστολικό στιγμιότυπο από την υποξιφοειδική τομή, όπου παρατηρείται διάταση δεξιάς κοιλίας και επιπέδωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος.

Υποξιφοειδική τομή κατά το βραχύ άξονα, στο επίπεδο της αορτικής βαλβίδας. Ευκίνητοι σχηματισμοί απεικονίζονται (βέλη) τόσο εντός του αριστερού (αριστερή εικόνα) όσο και του δεξιού (δεξιά εικόνα) κόλπου.

Αξονική αγγειογραφία πνευμονικής αρτηρίας. Εκτεταμένα ελλείματα σκιαγράφησης απεικονίζονται τόσο στη δεξιά κύρια πνευμονική αρτηρία όσο και στους κλάδους αμφότερων των άνω και κάτω λοβών.

Τροποποιημένη κορυφή τεσσάρων κοιλοτήτων. Απεικονίζεται ευκίνητος σχηματισμός εντός του δεξιού κόλπου (βέλη), ο οποίος εξορμάται εκ του μεσοκολπικού διαφράγματος.

Διοισοφάγειος μελέτη. Δίοδος των θρόμβων του δεξιού κόλπου μέσω βατού ωοειδούς τρήματος προς τον αριστερό κόλπο. Παρατηρείστε την προβολή του μεσοκολπικού διαφράγματος προς τα αριστερά, ενδεικτική των αυξημένων πιέσεων των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων.

Από τα αριστερά προς τα δεξιά: αξονική τομογραφία εγκεφάλου την ημέρα της εισαγωγής, τη δεύτερη, την έκτη και την ένατη ημέρα νοσηλείας.

Αξονική τομογραφία εγκεφάλου προ της μεταφοράς του ασθενούς, ένα μήνα περίπου μετά την εισαγωγή του. Παρατηρούνται εκτεταμένες υπόπυκνες περιοχές, καθώς και διάταση και έλξη των πλάγιων κοιλιών στα πλαίσια της χρονιότητας των ισχαιμικών εμφράκτων.

Η καταγραφή του σήματος της ανεπαρκείας της τριγλώχινας βαλβίδας από το διαθωρακικό υπερηχογράφημα στο οποίο υπεβλήθη ο ασθενής 10 ημέρες πριν την προσέλευσή του. Ήδη από τότε καταγράφεται πνευμονική υπέρταση (Μέγιστη ταχύτητα του σήματος της ανεπαρκείας της τριγλώχινας βαλβίδας 3,8 m/s).

Βιβλιογραφία


1 Konstantinides, S. V. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J 54, doi:10.1183/13993003.01647-2019 (2019).
2 Meier, B. Patent foramen ovale, guilty but only as a gang member and for a lesser crime. J Am Coll Cardiol 47, 446-448, doi:10.1016/j.jacc.2005.11.024 (2006).
3 Lane, D. A. et al. Inherited thrombophilia: Part 1. Thromb Haemost 76, 651-662 (1996).
4 The European Cooperative Study on the clinical significance of right heart thrombi. European Working Group on Echocardiography. Eur Heart J 10, 1046-1059, doi:10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a059427 (1989).
5 Kinney, E. L. & Wright, R. J. Efficacy of treatment of patients with echocardiographically detected right-sided heart thrombi: a meta-analysis. Am Heart J 118, 569-573, doi:10.1016/0002-8703(89)90274-3 (1989).
6 Rose, P. S., Punjabi, N. M. & Pearse, D. B. Treatment of right heart thromboemboli. Chest 121, 806-814, doi:10.1378/chest.121.3.806 (2002).
7 Myers, P. O., Bounameaux, H., Panos, A., Lerch, R. & Kalangos, A. Impending paradoxical embolism: systematic review of prognostic factors and treatment. Chest 137, 164-170, doi:10.1378/chest.09-0961 (2010).
8 Athappan, G., Sengodan, P., Chacko, P. & Gandhi, S. Comparative efficacy of different modalities for treatment of right heart thrombi in transit: a pooled analysis. Vasc Med 20, 131-138, doi:10.1177/1358863X15569009 (2015).
9 Baydoun, H., Barakat, I., Hatem, E., Chalhoub, M. & Mroueh, A. Thrombus in Transit through Patent Foramen Ovale. Case Rep Cardiol 2013, 395879, doi:10.1155/2013/395879 (2013).
10 D’Andrea, A. et al. Right heart structural and functional remodeling in athletes. Echocardiography 32 Suppl 1, S11-22, doi:10.1111/echo.12226 (2015).
11 D’Andrea, A. et al. Right ventricular myocardial adaptation to different training protocols in top-level athletes. Echocardiography 20, 329-336, doi:10.1046/j.1540-8175.2003.03038.x (2003).
12 Oxborough, D. et al. The right ventricle of the endurance athlete: the relationship between morphology and deformation. J Am Soc Echocardiogr 25, 263-271, doi:10.1016/j.echo.2011.11.017 (2012).
13 D’Andrea, A. et al. Range of right heart measurements in top-level athletes: the training impact. Int J Cardiol 164, 48-57, doi:10.1016/j.ijcard.2011.06.058 (2013).
14 Hull, C. M. & Harris, J. A. Cardiology Patient Page. Venous thromboembolism and marathon athletes. Circulation 128, e469-471, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004586 (2013).
15 Grabowski, G., Whiteside, W. K. & Kanwisher, M. Venous thrombosis in athletes. J Am Acad Orthop Surg 21, 108-117, doi:10.5435/JAAOS-21-02-108 (2013).

16 Lee, K. W. & Lip, G. Y. Acute versus habitual exercise, thrombogenesis and exercise intensity. Thromb Haemost 91, 416-419 (2004).

17 El-Sayed, M. S., El-Sayed Ali, Z. & Ahmadizad, S. Exercise and training effects on blood haemostasis in health and disease: an update. Sports Med 34, 181-200, doi:10.2165/00007256-200434030-00004 (2004).

18 Eichner, E. R. Clots and consequences in athletes. Curr Sports Med Rep 13, 287-288, doi:10.1249/JSR.0000000000000089 (2014).