Μελέτη COMPLETE

Γεώργιος Ν. Χάχαλης
Καθηγητής Πανεπιστημίου Πατρών,
Διευθυντής Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής, Ρίου, Πατρών

 

Σχεδόν οι μισοί οι ασθένειες που προσέρχονται με STEMI και υποβάλλονται σε πρωτογενή αγγειοπλαστική εμφανίζουν τουλάχιστον μία δεύτερη βλάβη σε άλλο αγγείο και είναι επομένως ασθενείς με πολυαγγειακή στεφανία νόσο (ΣΝ). Αυτοί οι ασθενείς γενικά εμφανίζουν δυσμενέστερη πρόγνωση έναντι των ασθενών οι οποίοι εμφανίζουν απόφραξη στην ένοχη μόνο (εμφραγματική) αρτηρία. Πρόσφατες μετά αναλύσεις έδειξαν ότι υπάρχει όφελος από την πλήρη επαναγγείωση όλων των αιμοδυναμικά σημαντικών βλαβών σε ασθενείς με STEMI και πολυαγγειακή ΣΝ ανεξάρτητα αν αυτή η επαναγγείωση πραγματοποιηθεί ενδονοσοκομειακά η εξωνοσοκομειακά. Υπάρχουν ενδείξεις από τις μετά αναλύσεις ότι η πλήρης επαναγγείωση σε αντίθεση με τους ασθενείς στους οποίους δεν πραγματοποιήθηκε πλήρης επαναγγείωση: μειώνει κατά περισσότερο από 50% την πιθανότητα νέας επαναγγείωσής λόγω ισχαιμίας και ενδεχομένως τη θνησιμότητα καθώς και την επίπτωση νέου εμφράγματος. (1-3) Επίσης ότι η πλήρης επαναγγείωση ενδονοσοκομειακά είναι πλεονεκτικότερή αυτής εκτός νοσοκομείου. Επιπλέον φαίνεται ότι για την εκτίμηση της αιμοδυναμικής σημαντικότητας μιας βλάβης που εμφανίζει ενδιάμεσο βαθμό στένωσης εκτός της εμφραγματικής αρτηρίας, το FFR μπορεί αξιόπιστα να χρησιμοποιηθεί την ώρα της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής για να καθοδηγήσει την απόφαση επαναγγείωσής. (4)


Η μελέτη COMPLETE τυχαιοποίησε 4041 ασθενείς με STEMI και πολύαγγειαική ΣΝ οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε επιτυχή διάνοιξη της ένοχης βλάβης είτε σε μία στρατηγική πλήρους επαναγγείωσής με αγγειοπλαστική σε όλες τις αγγειογραφικά σημαντικές στενώσεις (τουλάχιστον 70% στένωση της διαμέτρου του αυλού με βάση την οπτική εκτίμηση  ή FFR < 0.80 σε στενώσεις μεταξύ 50-70%) εκτός της εμφραγματικής αρτηρίας ή σε καμιά επαναγγείωση. (5) Η τυχαιοποίηση διαστρωματώθηκε σύμφωνα με το εάν η επαναγγείωση στις μη ένοχες βλάβες έγινε ενδονοσοκομειακά η μετά το εξιτήριο. Η διάμεση παρακολούθηση ανήρχετο σε τρία χρόνια. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν το σύνθετο καρδιαγγειακού θανάτου ή εμφράγματος μυοκαρδίου και το συν-πρωτογενές καταληκτικό σημείο ο καρδιαγγειακός θάνατος, το έμφραγμα μυοκαρδίου ή η επαναγγείωση λόγω οξείας στεφανιαίας ισχαιμίας. Η μελέτη έδειξε μείωση του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου κατά 26% (P = 0.004) και του συν-πρωτογενούς καταληκτικού σημείου κατά 49% (P<0.001) υπέρ της πλήρους επαναγγείωσης. Η υπεροχή της πλήρους επαναγγείωσης οφείλετο κατά κύριο λόγο στην σχεδόν πλήρη εξαφάνιση της ανάγκης για νέα επαναγγίωση καθώς και στην κατά 1/3 μείωση του επανεφράγματος. Δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ των δύο στρατηγικών στην θνησιμότητα, ή στην επίπτωση του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, στην θρόμβωση του stent, στη μείζονα αιμορραγία ή στην νεφροπάθεια από το σκιαγραφικό. Το όφελος της πλήρους επαναγγείωσης επήλθε ανεξαρτήτως του εάν η επαναγγείωση έγινε ενδονοσοκομειακά ή μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Ας σημειωθεί ότι τα οφέλη της πλήρους επαναγγείωσης αρχίζουν να εμφανίζονται προοδευτικά μετά δεν την 45η ημέρα του STEMI. Πρόκειται για τη μεγαλύτερη μέχρι τώρα πραγματοποιηθείσα μελέτη σε τέτοιους ασθενείς.

 

Συμπερασματικά η μελέτη έδειξε σε ασθενείς που υποβάλλονται σε πρωτογενή αγγειοπλαστική και εμφανίζουν συνυπάρχουσα πολυαγγειακή ΣΝ, ότι η πλήρης επαναγγείωση σε σχέση με την επαναγγείωση μόνο της εμφραγματικής αρτηρίας μειώνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου η νέου εμφράγματος καθώς επίσης και τον κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου, εμφράγματος η επαναγγείωσης λόγω ισχαιμίας.

Στην καθημερινή πράξη η μελέτη COMPLETE επιβεβαιώνει ότι ασθενείς που υποβάλλονται σε πρωτογενή αγγειοπλαστική πρέπει να οδηγηθούν το νωρίτερο ή το αργότερο σε πλήρη επαναγγείωση των υπολοίπων αιμοδυναμικά σημαντικών στεφανιαίων στενώσεων πέραν της εμφραγματικής αρτηρίας.

 

     

 

Μελέτη COMPLEΤΕ. Συσσωρευτική επίπτωση του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου (καρδιαγγειακός θάνατος, έμφραγμα μυοκαρδίου) καθώς και του συν-πρωτογενούς καταληκτικού σημείου (καρδιαγγειακός θάνατος, έμφραγμα μυοκαρδίου ή επαναγγείωση λόγω στεφανιαίας ισχαιμίας)




Βιβλιογραφία


1.    Elgendy IY,et al Complete or Culprit-Only Revascularization for Patients With Multivessel Coronary Artery Disease Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Pairwise and Network Meta-Analysis of Randomized Trials. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10:315-324.

2.     Pasceri V, et al. Complete Revascularization During Primary Percutaneous Coronary Intervention Reduces Death and Myocardial Infarction in Patients With Multivessel Disease: Meta-Analysis and Meta-Regression of Randomized Trials. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:833-843.

3.     Xu H, et al. Complete versus culprit-only revascularization in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease: a meta-analysis of randomized trials. BMC Cardiovasc Disord. 2019;19:91. doi: 10.1186/s12872-019-1073-8.

4.     Smits PC, et al for the  Compare-Acute Investigators. Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017;376:1234-1244.

5.     Mehta SR, et al. Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction NEJM 2019; DOI: 10.1056/NEJMoa1907775