Δομικές και νευροορμονικές μεταβολές από την επίδραση της sacubitrl/valsartan σε ασθενείς με συστολική καρδιακή ανεπάρκεια. Μελέτες PROVE IT και EVALUATE.

Επιμέλεια κειμένου: Χριστίνα Χρυσοχόου 

 

Στα πλαίσια του Πανευρωπαϊκού Συνεδρίου Καρδιολογίας παρουσιάστηκαν τα αποτελέσματα των μελετών PROVE IT και EVALUATE με ταυτόχρονες δημοσιεύσεις στο περιοδικό JAMA.

 

Η αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας αποτελεί σημαντικό παθογενετικό χαρακτηριστικό της προόδου της καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξώθησης, καθώς συνδέεται με την εμφάνιση δυσμενών καταληκτικών σημείων (θανάτου και συχνών επανανοσηλειών). H καρδιακή αναδιαμόρφωση συνοδεύεται από αύξηση διαστάσεων και όγκου καρδιακών κοιλοτήτων με περαιτέρω μείωση κλάσματος εξώθησης και εμφάνιση ποικίλου βαθμού λειτουργικής ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας. Η φαρμακευτική θεραπεία αναστολέων του νευροορμονικου άξονα έχει αναδείξει μείωση του ρυθμού αναδιαμόρφωσης της αριστερής κοιλίας, ενώ η αγωγή με sacubitril/valsartan δεν είχε μέχρι τώρα επιδείξει ανάλογο αποτέλεσμα, αλλά έχει δείξει μείωση των επιπέδων του νατριουρητικού παράγοντα NtproBNP οι μεταβολές του οποίου έχουν συσχετιστεί με τον ρυθμό αναδιαμόρφωσης. Η μελέτη PROVE IT συμπεριέλαβε 794 ασθενείς (226 γυναίκες) μέσης ηλικίας 65 ετών με μέσο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας 28,2% και με μέση συγκέντρωση Nt proBNP 816pg/mL στην αρχή της μελέτης και 455pg/mL στους 12 μήνες. Η μεταβολή των επιπέδων του NtproBNP φάνηκε να συσχετίζεται με την αύξηση του κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας LVEF (r=−0.381[IQR,−0.448−0.310]; P<.001), τον τελοδιαστολικό όγκο της αριστερής κοιλίας LVEDVI (r=0.320 [IQR,0.246 - 0.391]; P<.001), τον τελοσυστολικό όγκο της αριστερής κοιλίας LVESVI(r=0.405[IQR,0.335 -0.470]; P<.001), τον όγκο του αριστερού κόλπου LAVI(r=0.263[IQR,0.186- 0.338];P<.001), και τον λόγο E/e′(r=0.269 [IQR,0.182- 0.353];P<.001). Στους 12 μήνες στο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας αυξήθηκε από 28.2% σε 37.8% (διαφορά ,9.4% [95%CI, 8.8% - 9%]; P<.001), ενώ o τελοδιαστολικός όγκος της αριστερής κοιλίας μειώθηκε από 86,93 σε 74,15 mL/m2 (διαφορά,−12.25mL/m2[IQR,−12.92−11.58];P<.001) και ο τελοσυστολικός όγκος της αριστερής κοιλίας επίσης μειώθηκε από 61.68 σε 45.46mL/m2 (διαφορά,−15.29mL/m2 [95%CI,−16.03−14.55]; P<.001). Η μείωση του NT-proBNP με τη θεραπεία με sacubitril-valsartan συσχετίστηκε με την αύξηση του κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας της τάξης του 9.4% και μειώσεις στους όγκους της αριστερής κοιλίας, του αριστερού κόλπου και του λόγου Ε/Ε΄. Η μελέτη αυτή παρ’ ότι ήταν μιας ομάδας παρατήρησης, ανοικτού σχεδιασμού ανέδειξε την επίτευξη ανατροπής της αναδιαμόρφωσης της αριστερής κοιλίας με παράλληλη μείωση των επιπέδων NtproBNP στους ασθενείς της μελέτης PARADIGM στο σκέλος της θεραπείας με sacubitril/ valsartan.


Σχήμα Μείωση των επιπέδων NtproBNP με την χορήγηση sacubitrl/valsartan


 

 


Πίνακας
Συσχετίσεις των μεταβολών των διαστάσεων της αριστερής κοιλίας και κόλπου με τις μεταβολές του NtproBNP

 

Η μελέτη EVALUATE-HF σχεδιάστηκε για να μελετήσει την επίδραση της θεραπείας με sacubitril/valsartan στην κεντρική αορτική διατασιμότητα και την καρδιακή αναδιαμόρφωση σε ασθενείς με συστολική καρδιακή ανεπάρκεια σε σύγκριση με την εναλαπρίλη. Τα μέχρι τώρα δεδομένα έχουν αναδείξει τη μείωση στην θνητότητα και νοσηρότητα που επιτυγχάνεται με την sacubitril/valsartan όπως και την μείωση στο NtproBNP και σε δείκτες κολλαγόνου που υποδηλώνουν επίδραση του φαρμάκου σε αιμοδυναμικές παραμέτρους και καρδιακή αναδιαμόρφωση. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο της μελέτης ήταν η μεταβολή στις 12 εβδομάδες του δείκτη εμπέδησης Zc, που αποτελεί μέτρηση της αορτικής σκληρίας στο εγγύς τμήμα. Σε πληθυσμό 231 ασθενών σε αγωγή sacubitrl/valsartan και 233 ασθενών σε enalapril η μελέτη δεν ανέδειξε σημαντικές μεταβολές στον δείκτη αορτικής σκληρίας, αλλά σημαντικές μεταβολές παρατηρήθηκαν στην ομάδα της sacubitrl/valsartan στους όγκους της αριστερής κοιλίας, του αριστερού κόλπου και του λόγου Ε/Ε’ υποδηλώνοντας την ευεργετική επίδραση του φαρμάκου στην αναστολή της αναδιαμόρφωσης και στις πιέσεις πλήρωσης της αριστερής κοιλίας και όχι σε δείκτες σκληρίας ή μεταφορτίου της αριστερής κοιλίας. Οι δομικές καρδιακές μεταβολές αντανακλούν και τις σημαντικές μεταβολές στους καρδιακούς βιοδείκτες και την επιτευχθείσα βελτίωση της ολικής ποιότητας ζωής.

 
 

Βιβλιογραφία


1. James L. Januzzi Jr, MD; Margaret F. Prescott, PhD; Javed Butler, MD, MPH, MBA; G. Michael Felker, MD, MHS; Alan S. Maisel, MD; Kevin McCague, MA; Alexander Camacho, PhD; Ileana L. Piña, MD, MPH; Ricardo A. Rocha, MD; Amil M. Shah, MD, MPH; Kristin M. Williamson, PharmD; Scott D. Solomon, MD; PROVE-HF Investigators. Association of Change in N-Terminal Pro–B-Type Natriuretic Peptide Following Initiation of Sacubitril-Valsartan Treatment With Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction JAMA 2019

2. Akshay S. Desai1, Scott D. Solomon1, Amil M. Shah, Brian L. Claggett, James C. Fang, Joseph Izzo, Kevin McCague MA, Cheryl A. Abbas PharmD, Ricardo Rocha MD, Gary F. Mitchell MD for the EVALUATE-HF Investigators . Effect of Sacubitril-Valsartan Compared with Enalapril on Arterial Hemodynamics and Cardiac Remodeling in Heart Failure and Reduced Ejection Fraction Primary Results of the EVALUATE-HF Trial. JAMA 2019