Μελέτες ISAR-REACT 5. Pasugrel η Tigagrelor σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο


Μιχάλης Χαμηλός, Eπεμβατικός Kαρδιολόγος, Επιμελητής Α Καρδιολογικής Κλινικής Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου

 

Κατά τη διάρκεια του Πανευρωπαϊκού Συνεδρίου Καρδιολογίας, ανακοινώθηκε η μελέτη ISAR-RCACT 5, η οποία αφορά σε 4018 ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (STEMI και NSTEMI). Οι ασθενείς αυτοί είχαν αξιολογηθεί και είχε αποφασιστεί επεμβατική θεραπευτική στρατηγική, με στεφανιογραφία. Στη μελέτη συγκρίθηκε η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της τικαγκρελόρης και της πρασουγρέλης. Για πρώτη φορά σε τυχαιοποιημένη μελέτη, η πρασουγρέλη χορηγήθηκε σε δόση 5 mg σε ασθενείς >75 ετών ή <60 kg και στους ασθενείς με NSTEMI δε χορηγήθηκε προφόρτιση, ενώ η τικαγκρελόρη χορηγήθηκε σε δόση 180 mg και με προφόρτιση σε όλους τους ασθενείς.

 

Συνολικά περίπου το 84% των ασθενών υπεβλήθησαν σε αγγειοπλαστική ενώ το 14% αντιμετωπίστηκε συντηρητικά. Οι ασθενείς που έλαβαν πρασουγρέλη είχαν λιγότερα συμβάματα (θανάτους και εμφράγματα) μετά από ένα χρόνο θεραπείας, σε σχέση με αυτούς που έλαβαν τικαγκρελόρη. Η διαφορά στα θρομβωτικά συμβάματα οφειλόταν κυρίως στα λιγότερα εμφράγματα που παρατηρήθηκαν στην ομάδα της πρασουγρέλης (4.8% vs 3.0%). Δεν υπήρχαν διαφορές στα αιμορραγικά συμβάματα, που ήταν και το πρωτογενές καταληκτικό σημείο όσον αφορά στην ασφάλεια των φαρμάκων. Πιο συγκεκριμένα, το ποσοστό των μειζόνων αιμορραγικών συμβαμάτων (τύποι 3-5 σύμφωνα με την ταξινόμηση Bleeding Academic Research Consortium [BARC]) ήταν 5.4% για τους ασθενείς που έλαβαν τικαγκρελόρη έναντι 4.8% για τους ασθενείς που έλαβαν πρασουγρέλη (p=0 .46).

 

Η μελέτη αυτή εκτός από τη σύγκριση των 2 φαρμάκων συνέκρινε και 2 διαφορετικές στρατηγικές: Η μια αφορά τη χρήση της τικαγκρελόρης με προφόρτιση και στην ίδια δοσολογία για όλους τους ασθενείς ανεξάρτητα από το κλινικό τους σύνδρομο και η δεύτερη τη χρήση της πρασουγρέλης πιο «εξατομικευμένα». Δηλαδή χωρίς προφόρτιση στα NSTEMI και σε μικρότερη δοσολογία στους ηλικιωμένους και χαμηλού σωματικού βάρους ασθενείς. Αυτή είναι και η κύρια της διαφορά από όλες τις προηγούμενες μελέτες της πρασουγρέλης. (TRITON TIMI 38 και ACCOAST).

 

Τα αποτελέσματα της μελέτης είναι εντυπωσιακά και μη αναμενόμενα, αφού και η υπόθεση της μελέτης ήταν τελείως αντίθετη από τα τελικά αποτελέσματα. Η αρχική υπόθεση της μελέτης ήταν βασισμένη στην υπεροχή της τικαγκρελόρης, βασισμένη στις μελέτες PLATO και PEGASUS.

 

Υπάρχουν αρκετά σημεία της μελέτης τα οποία είναι άξια κριτικής. Το πιο σημαντικό είναι το ιδιαίτερα χαμηλό ποσοστό ισχαιμικών συμβαμάτων στην ομάδα της πρασουγρέλης (6,9%) το οποίο είναι σαφώς χαμηλότερο από όλες τις προηγούμενες μελέτες. Αντίθετα το ποσοστό ανεπιθύμητων συμβαμάτων στην ομάδα της τικαγκρελόρης (9,1%) είναι συμβατό με ότι μέχρι σήμερα γνωρίζουμε για το φάρμακο. Επίσης, στον 1 χρόνο παρακολούθησης 15.2% από τους ασθενείς που ελάμβαναν τικαγκρελόρη είχαν διακόψει τη θεραπεία τους, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για την πρασουγρέλη ήταν μικρότερο (12.5% , p =0 .03).

 

Παρ’ όλα αυτά η μελέτη κρίνεται σαν ορόσημο στη θεραπεία των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων αφού είναι η πρώτη ολοκληρωμένη μελέτη που συγκρίνει άμεσα τα 2 νεότερα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα. Μετά και από αυτή τη μελέτη, φαίνεται πως η πρασουγρέλη, ένα φάρμακο μάλλον «αδικημένο» από τις προηγούμενες μελέτες και το σχεδιασμό τους, καταλαμβάνει εκ νέου σημαντική θέση στη θεραπεία των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Σίγουρα στο μέλλον θα χρειαστούν και άλλες τέτοιες μελέτες που συγκρίνουν άμεσα τα 2 φάρμακα, προκειμένου να διαμορφωθεί μια σαφέστερη εικόνα για τη χρήση τους στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα.