Αντιμετώπιση διαταραχών αγωγιμότητας που σχετίζονται με την διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας

 

                               

 

 

Επιμέλεια-Μετάφραση:   Θεοδώρα Μπαμπάλη  Καρδιολόγος


Α. Εισαγωγή

Η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (TAVR) είναι μια καλά τεκμηριωμένη θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας και υψηλό χειρουργικό κίνδυνο (ένδειξη Ι LoE B) , ενώ με βάση τα αποτελέσματα της πρόσφατης  μελέτης PARTNER III,  η ένδειξη φαίνεται θα αφορά σύντομα και ασθενείς με χαμηλό χειρουργικό κίνδυνο, αυξάνοντας κατά πολύ τον αριθμό των ασθενών που είναι υποψήφιοι για TAVR. Προϊόντος του χρόνου, τόσο τα συστήματα εμφύτευσης αλλά και η εμπειρία των επεμβατικών καρδιολόγων βελτιώνονται, και οι μετεπεμβατικές επιπλοκές και η θνητότητα έχουν μειωθεί. Αυτό δεν ισχύει για το ποσοστό των μετεπεμβατικών διαταραχών αγωγιμότητας (υψηλού βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός (κ-κ) , πλήρης κ-κ αποκλεισμός) που  μπορούν να οδηγήσουν σε τοποθέτηση βηματοδότη, καθώς και την εμφάνιση νέου LBBB. Οι διαταραχές αγωγιμότητας σχετίζονται με αύξηση της διάρκειας νοσηλείας και του συνολικού κόστους.  Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν οδηγίες για την διαχείριση αυτών των επιπλοκών σε ορισμένο και καθολικά αποδεκτό πλαίσιο. Να αναφέρουμε οι ασθενείς που υποβάλλονται σε TAVR, για την αντιμετώπιση στένωσης σε προσθετική βαλβίδα (valve-in-valve), δεν έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αυτών των διαταραχών.

  

Β. Εκτίμηση του κινδύνου για μετεπεμβατική εμφάνιση διαταραχών αγωγιμότητας

Πλήρης, προ-επεμβατική εκτίμηση του κινδύνου για εμφάνιση διαταραχών αγωγιμότητας μετά την TAVR, θα πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς.

· Η παρουσία RBBB, είναι ο ισχυρότερος παράγοντας κινδύνου και σχετίζεται με αύξηση της πιθανότητας τοποθέτησης μόνιμου βηματοδότη > 3 έως και 47 φορές περισσότερο (μ.ο >25%) , ενώ αυξάνει και την άμεση αλλά και απώτερη θνητότητα.
·  Η παρουσία 1ου βαθμού κ-κ αποκλεισμού, σχετίζεται με την εμφάνιση υψηλότερου αποκλεισμού μετά την επέμβαση έως και 11 φορές χωρίς αυτό να μεταφράζεται αντίστοιχα σε τοποθέτηση βηματοδότη άμεσα μετεπεμβατικά.

·  H παρουσία LBBB ή LAH, επίσης σχετίζεται με αυξημένη εμφάνιση υψηλότερου βαθμού διαταραχών αγωγιμότητας αλλά λιγότερο συχνά σε τοποθέτηση βηματοδότη, εν αντιθέσει με την παρουσία RBBB.

Ανατομικά χαρακτηριστικά
που ανιχνεύονται στην αξονική τομογραφία, πριν την επέμβαση, όπως το μήκος του μεμβρανώδους τμήματος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, το συνολικό φορτίο ασβεστίου, αλλά και το φορτίου ασβεστίου που υπάρχει στην μη στεφανιαία πτυχή (ζώνη πρόσφυσης της βαλβίδας), φαίνεται να αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης διαταραχών αγωγιμότητας, χρειάζονται όμως περισσότερα δεδομένα.  

Η προϊούσα ηλικία των ασθενών που θα υποβληθούν σε TAVR, και η αναμενόμενη για την ηλικία παρουσία ασβεστίου στην γηγενή βαλβίδα, αυξάνει τον κίνδυνο διαταραχών αγωγιμότητας, ανεξάρτητα από την επέμβαση. Η πρακτική της 24ώρης τηλεμετρίας πριν την επέμβαση, μπορεί να αναδείξει παροδικές διαταραχές αγωγιμότητας που αυξάνουν το «κακόηθες αρρυθμιολογικό προφίλ»  του ασθενούς και οι οποίες δυνητικά αντιμετωπίζονται πριν την επέμβαση με τοποθέτηση βηματοδότη ή και με τροποποίηση της φαρμακευτικής αγωγής.

Γ. Παράγοντες  κινδύνου κατά την επέμβαση

Βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι:  Η προδιάταση με μπαλόνι, πριν την τοποθέτηση της βαλβίδας φαίνεται ότι αυξάνει τον κίνδυνο διαταραχών αγωγιμότητας. 50% των διαταραχών αγωγιμότητας (LBBB, κ-κ αποκλεισμός) είναι ήδη εμφανή, πριν την εμφύτευση της βαλβίδας, συνεπώς αυτό θα πρέπει να συσχετιστεί με την διαστολή του μπαλονιού. Από την άλλη πλευρά το γεγονός ότι οι βαλβίδες που απαιτούν προδιάταση με μπαλόνι έχουν κατά κανόνα μεγαλύτερο φορτίου ασβεστίου, μπορεί να είναι και το μοναδικό αίτιο της εμφάνισης διαταραχών αγωγιμότητας.

Τύπος βαλβίδας: Η χρήση νεότερης γενιάς βαλβίδων σχετίζεται με μικρότερη ποσοστό τοποθέτησης βηματοδότη (<10%), ενώ καταγράφεται ελαφρά μεγαλύτερος κίνδυνος με τις βαλβίδες Evolut R, σε σχέση με τις Sapien 3.

Θέση εμφύτευσης: Το πόσο βαθιά προς την κοιλία, θα τοποθετηθεί η βαλβίδα αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση διαταραχών αγωγιμότητας. Το βάθος εμφύτευσης, διαφέρει ανάλογα με το είδος της βαλβίδας, όμως αν αυτό ξεπερνά τα 5-7 mm κάτωθεν του αορτικού δακτυλίου, ο κίνδυνος για εμφάνιση νέου LBBB, και τοποθέτησης μόνιμου βηματοδότη αυξάνει.

Μέγεθος βαλβίδας:
Η χρήση μεγαλύτερου μεγέθους (oversizing), βαλβίδας σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης διαταραχών αγωγιμότητας.

Φάρμακα:
Η προσωρινή διακοπή φαρμάκων που έχουν αρνητική χρονότροπη δράση, περιεπεμβατικά δεν συστήνεται, καθώς αρκετές μελέτες έχουν δείξει μεγαλύτερη επίπτωση αρρυθμιολογικών συμβάντων κατά την απόσυρση των β-αποκλειστών.

Δ. Monitoring κατά την επέμβαση- Προσωρινός βηματοδότης-Τύποι ασθενών

Όλοι οι ασθενείς είναι υπό συνεχές monitoring και τοποθετείται προσωρινός βηματοδότης. Το βηματοδοτικό καλώδιο συχνότερα τοποθετείται στην δεξιά κοιλία και λιγότερο στην αριστερή. Με το πέρας της επέμβασης και πριν την αφαίρεση του καλωδίου, θα πρέπει να γίνεται ΗΚΓ 12 απαγωγών, αν το ΗΚΓ θα γίνει στην αίθουσα του αιμοδυναμικού μπορούν να παραληφθούν οι προκάρδιες απαγωγές, όμως μια πλήρης καταγραφή πρέπει να γίνει
αμέσως μόλις αυτό είναι εφικτό.

Με βάση τα ευρήματα από το monitoring, αλλά και το ΗΚΓ 12 απαγωγών, οι ασθενείς κατηγοριοποιούνται σε 5 τύπους με διαφορετική διαχείριση και πρόγνωση:

 

Τύπος 1.  Καμία ΗΚΓ αλλαγή σε ασθενείς χωρίς προ-υπάρχον RBBB.

Πολύ χαμηλός κίνδυνος για εμφάνιση υψηλού βαθμού κ-κ αποκλεισμού ή πλήρους κ-κ αποκλεισμού. Ο προσωρινός βηματοδότης μπορεί να αφαιρεθεί με το πέρας της επέμβασης. Προτείνεται όμως συνεχής τηλεμετρία μέχρι το εξιτήριο, η οποία θα ανιχνεύσει ακόμα και λιγότερο κακοήθεις αρρυθμίες πχ κολπική μαρμαρυγή. ΗΚΓ 12 απαγωγών συστήνεται 24 ώρες μετά την επέμβαση. Αν η τηλεμετρία και το ΗΚΓ δεν αναδείξουν παθολογία ο ασθενής μπορεί να λάβει εξιτήριο ουσιαστικά 24 ώρες μετά την επέμβαση όσον αφορά το αρρυθμιολογικό σκέλος της νοσηλείας του. Αν η νοσηλεία πρέπει να παραταθεί για έτερο λόγο, η συνέχιση της τηλεμετρίας είναι προαιρετική (πιθανή καταγραφή ταχυαρρυθμιών ή όψιμων αλλαγών στο ΗΚΓ). Μετά το εξιτήριο συστήνεται μόνο εκτίμηση του ΗΚΓ  στον 1ο και στον 12ο μήνα μετά την επέμβαση.

 

Τύπος 2.  Καμία ΗΚΓ αλλαγή σε ασθενείς με προ-υπάρχον RBBB.

Η παρουσία RBBB είναι ο ισχυρότερος προγνωστικός παράγοντας για τοποθέτηση βηματοδότη μετά την TAVR. Ο αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης υψηλού βαθμού κ-κ αποκλεισμού ξεκινά με την είσοδο στην επέμβαση, και παραμένει μέχρι και 72 ώρες μετά (peak στις 24 ώρες). Για το λόγο αυτό, το καλώδιο του βηματοδότη συστήνεται να παραμένει για 24 ώρες (ή τουλάχιστον κατά την διάρκεια της νύχτας) ακόμα και στην περίπτωση που δεν έχει καταγραφεί κάποια ΗΚΓ αλλαγή. Συστήνεται συνεχές monitoring και καθημερινό ΗΚΓ 12 απαγωγών καθόλη την διάρκεια νοσηλείας και σίγουρα για τις πρώτες 48 ώρες μετά την επέμβαση. Αν δεν καταγραφούν ΗΚΓ αλλαγές ή επεισόδια σημαντικής βραδυ-αρρυθμίας τις πρώτες 48-72 ώρες μετά την επέμβαση ο ασθενής μπορεί να εξέλθει. Με δεδομένο ότι ο κίνδυνος όψιμης εμφάνισης κακοήθους αρρυθμίας δεν εξαλείφεται, προτείνεται η παρακολούθηση των ασθενών σε εξωτερική βάση με holter-ρυθμού τουλάχιστον 48-ωρών.  

 

Τύπος 3.  ΗΚΓ αλλαγή : αύξηση ≥ 20msec του PR ή του QRS διαστήματος, σε ασθενείς με προϋπάρχουσες διαταραχές αγωγιμότητας (RBBB, LBBB, IVCD με QRS≥ 120msec ή 1ου βαθμού κ-κ αποκλεισμό)

Αυτή η κατηγορία ασθενών είναι η πιο περίπλοκη στην διαχείριση, καθόσον δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα, ενώ η ετερογένεια των ΗΚΓ αλλαγών που μπορεί να εμφανιστούν δεν επιτρέπει μια απλή και καθολική προσέγγιση. Φαίνεται ότι η αύξηση του PR διαστήματος και όχι τόσο του QRS διαστήματος (εκτός αν είναι ≥ 150msec) σχετίζεται περισσότερο με την ανάγκη τοποθέτησης βηματοδότη. Σε περίπτωση οιασδήποτε σημαντικής αύξησης του PR ή του QRS διαστήματος (≥ 20msec) σε σχέση με το προ-επέμβασης ΗΚΓ, συστήνεται η παραμονή του καλωδίου βηματοδότησης για τουλάχιστον 24 ώρες ( ή κατά την διάρκεια της νύχτας) μαζί με τηλεμετρία και καθημερινό ΗΚΓ 12 απαγωγών για τουλάχιστον 48 ώρες. Αν σε λιγότερο από 24 ώρες, τα διαστήματα βραχύνονται (καθώς υποχωρεί το οίδημα στην θέση της βαλβίδα), μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο αφαίρεσης του καλωδίου νωρίτερα. Η στρατηγική πολλαπλών ΗΚΓ κατά την διάρκεια του 1ου 24ώρου, προκειμένου να εκτιμηθεί η φυσική πορεία της αύξησης-plateau-μείωσης της διάρκειας του διαστήματος, προσφέρει χρήσιμες πληροφορίες.

·  Αν οι ΗΚΓ αλλαγές υποστρέφουν και τα διαστήματα είναι ≤ 240msec (PR) και ≤ 150msec (QRS) ή αν είναι μεν το PR
διάστημα >240msec ή το QRS διάστημα >150msec  αλλά παραμένουν  ίδια με το ΗΚΓ προ της επέμβασης, ο ασθενής
μπορεί να πάρει εξιτήριο χωρίς βηματοδότη την 1η  ή την 2η ημέρα μετά την TAVR.

·  Αν μετά το 1ο 24ωρο, τα διαστήματα παραμένουν παρατεταμένα αλλά σταθερά (>240msec για το PR ή >150msec για το QRS) και είναι τουλάχιστον ≥ 20msec μεγαλύτερα από το ΗΚΓ εισαγωγής, συστήνεται η παραμονή του προσωρινού βηματοδότη για ακόμα 24 ώρες.

·  Αν μετά τις 48 ώρες δεν παρατηρηθεί βράχυνση στα διαστήματα, ο ασθενής θεωρείται υψηλού κινδύνου για εμφάνιση πιο σύμπλοκων διαταραχών αγωγιμότητας και τοποθέτησης βηματοδότη.

 
Η διενέργεια ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης ίσως να προσφέρει σημαντικά στοιχεία για την τοποθέτηση ή όχι εντέλει, βηματοδότη σε αυτή την περίπλοκη κατηγορία ασθενών, οι οποίοι έχουν επιδεινώσει τις προϋπάρχουσες διαταραχές αγωγιμότητας τους.

·  Κατά την ηλεκτροφυσιολογική μελέτη η καταγραφή καθυστέρησης στο επίπεδο του HIS κατά την κολπική βηματοδότηση ή η αυτόματη αύξηση του HV διαστήματος >100ms μπορεί να θεωρηθεί ένδειξη για τοποθέτηση βηματοδότη.

·    Η παρουσία σημαντικά παρατεταμένου QRS >150msec (τουλάχιστον >20msec μεγαλύτερο από το baseline), σε συνδυασμό με 1ου βαθμού κ-κ αποκλεισμό μπορεί να αποτελεί ένδειξη για τοποθέτηση βηματοδότη πριν την έξοδο από το νοσοκομείο. Αντίθετα, η παρουσία 1ου βαθμού κ-κ αποκλεισμού, όσο παρατεταμένο και αν είναι, αν συνοδεύεται από στενό QRS, δεν αποτελεί ένδειξη για βηματοδότη, αλλά συστήνεται η συχνή εκτίμηση του ΗΚΓ και μετά το εξιτήριο.

·    Αν το PR ή το QRS διάστημα συνεχίζουν να αυξάνουν μετά τις 48ώρες και η αύξηση είναι ≥ 30-40msec, σε σχέση με το ΗΚΓ εισαγωγής, η τοποθέτηση βηματοδότη είναι μάλλον απαραίτητη. Η 48ωρη καθυστέρηση ανάμεσα στην έναρξη αύξησης διαστημάτων μέχρι την τοποθέτηση του βηματοδότη είναι απαραίτητη καθώς δίνει τον απαραίτητο χρόνο στο ερεθισματαγωγό σύστημα να ανανήψει μόνο του μετά την TAVR.

 

Δεν υπάρχουν δεδομένα από τις αναλύσεις καταγραφών των βηματοδοτών που τελικά τοποθετήθηκαν σε αυτή την κατηγορία ασθενών, ώστε να προσδιοριστεί το ποσοστό που τελικά κατέληξαν βηματοδο-εξαρτώμενοι. Παρα ταύτα η τοποθέτηση βηματοδότη σε αυτή την κατηγορία ασθενών, παραμένει μια λελογισμένη πρακτική εφόσον πληρούνται οι άνωθεν προϋποθέσεις.

 

Τύπος 4.  Νέο-εμφανισθέν LBBB που εμμένει

Η εμφάνιση νέου LBBB, είναι η πιο συχνή επιπλοκή μετεπεμβατικά (25%,  ενώ το ποσοστό είναι μεγαλύτερο με την χρήση των 1ης γενιάς CoreValve βαλβίδων). Στο 80% των περιπτώσεων εμφανίζεται κατά την επέμβαση. Η εμφάνισή του σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο για τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη. Ένα μικρό ποσοστό ασθενών με νέο LBBB θα μεταπέσει σε υψηλού βαθμού ή και πλήρη κ-κ αποκλεισμό, ενώ στο 50% το QRS θα βραχύνει. Ο κίνδυνος για ανάγκη τοποθέτησης βηματοδότη παραμένει ακόμα και 12 μήνες μετά το εξιτήριο, αν το LBBB εμμένει. 10-12% των ασθενών θα λάβουν μόνιμο βηματοδότη τον 1ο χρόνο αν εμφανίσουν κατά τη νοσηλεία LBBB, ενώ αν δεν εμφανίσουν το ποσοστό τοποθέτησης βηματοδότη είναι μόλις 2-3%.

Συστήνεται η παραμονή του προσωρινού βηματοδότη για 24-48 ώρες σε συνδυασμό με συνεχές monitoring και καθημερινό ΗΚΓ 12 απαγωγών.

·  Το καλώδιο μπορεί να αφαιρεθεί νωρίτερα αν το QRS υποστρέψει εντός του πρώτου 24ώρου, και ο ασθενής δύναται να εξέλθει 1 ημέρα μετά την επέμβαση.

·   Αν το LBBB εμμένει αλλά δεν παρατείνεται περαιτέρω αυτό ή το PR διάστημα, μετά το 1ο 24ωρο, το καλώδιο του
βηματοδότη μπορεί να αφαιρεθεί. Αν δεν παρατηρηθούν άλλες ΗΚΓ αλλαγές έως και 72 ώρες μετά την επέμβαση, ο ασθενής μπορεί να λάβει εξιτήριο. Επειδή ο κίνδυνος για καθυστερημένη εμφάνιση διαταραχών αγωγιμότητας παραμένει σημαντικός τον πρώτο μήνα μετά την επέμβαση προτείνεται η χρήση μεθόδων τηλεμετρίας ή η διενέργεια ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης.

·   Αν το QRS διάστημα συνεχίζει να παρατείνεται μετά το 1ο 24ώρο (και η παράταση είναι >20msec σε σχέση με το QRS της εισαγωγής), συστήνεται να παραμείνει το βηματοδοτικό καλώδιο ακόμα μία ημέρα. Αν συνεχίζει να παρατείνεται και μετά τις 48 ώρες προτείνεται η χρήση ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης ή  απευθείας τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη, ανάλογα με την κρίση του θεράποντα. Να σημειωθεί ότι ακόμα και αν η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη είναι αρνητική, η επαγρύπνηση παραμένει και συστήνεται η χρήση μεθόδων τηλεμετρίας.

Να τονίσουμε ότι η παρουσία νέο-εμφανισθέντος LBBB μαζί με 1ου βαθμού κ-κ αποκλεισμού δεν συνιστά απόλυτη ένδειξη για συστηματική τοποθέτηση βηματοδότη, καθόσον τα δεδομένα είναι λίγα. Παρά ταύτα, σε περίπτωση  νέου LBBB με 1ου βαθμού κ-κ αποκλεισμού (>240msec) ή αν το QRS > 150-160msec, ίσως η τοποθέτηση βηματοδότη πριν το εξιτήριο να είναι μια επιλογή, προς αποφυγή επεισοδίων κακοήθους αρρυθμίας.

Η εμφάνιση υψηλού βαθμού ή και πλήρους κ-κ αποκλεισμού κατά το follow-up των ασθενών (ειδικά τον πρώτο χρόνο μετά το εξιτήριο) ίσως αποτελεί ένδειξη για τοποθέτηση βηματοδότη, ακόμα και αν είναι ασυμπτωματικός ή παροδικός.


Τύπος 5. Παροδικός ή μόνιμος υψηλός κ-κ αποκλεισμός (2ου ή 3ου βαθμού αν ο βασικός   ρυθμός είναι SR ή παύση > 3sec ή εμμένουσα βραδυκαρδία (<50 σφύξεις)  αν ο βασικός ρυθμός AF


Στο 80% των περιπτώσεων, θα εμφανιστούν κατά την επέμβαση ενώ το υπόλοιπο στις πρώτες 72 ώρες.

·   Αν η κακοήθης διαταραχή αγωγιμότητας εμμένει μετά το πέρας της επέμβασης (αφού έχει επιτευχθεί η αιμόσταση) και διαρκεί >15 λεπτά, ορίζεται ως εμμένουσα.

Αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για τοποθέτηση βηματοδότη. Συνηθέστερα προϋπάρχει RBBB. Ο συνδυασμός προϋπάρχοντος RBBB και εμμένοντος υψηλού/πλήρους κ-κ αποκλεισμού αποτελεί ένδειξη για τοποθέτηση βηματοδότη. Συστήνεται η παραμονή του προσωρινού βηματοδότη για έως και 7 ημέρες αν και σε > 90% των περιπτώσεων τελικά θα γίνει εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη. Εξάλλου η πολυήμερη παραμονή του καλωδίου του προσωρινού βηματοδότη σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα (λοιμώξεις, κίνδυνος θρομβοεμβολής, διάτρηση κοιλίας) ενώ εμποδίζει την γρήγορη κινητοποίηση των ασθενών. Καθόσον η πιθανότητα να υποστρέψει  η κακοήθης διαταραχή αγωγιμότητας είναι πολύ μικρή μετά το 1ο 24ωρο, συστήνεται η αρχική παρακολούθηση για αυτό το 24ωρο και η χωρίς περαιτέρω καθυστέρηση, τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη, μετά το πέρας του. Αν η αρρυθμία υποστρέψει εντός του 1ου 24ωρου, το καλώδιο μπορεί να αφαιρεθεί αλλά συστήνεται monitoring με τηλεμετρία και ΗΚΓ για άλλες 24 ώρες και αν αυτά είναι  φυσιολογικά, δύναται να λάβει εξιτήριο. Αν εμφανιστεί νέο επεισόδιο, τότε συστήνεται η τοποθέτηση βηματοδότη.

·   Αν η κακοήθης διαταραχή αγωγιμότητας έχει εξαφανιστεί μετά το πέρας της επέμβασης (ανεξάρτητα από την διάρκειά της), ορίζεται ως παροδική.
Συστήνεται η παραμονή του προσωρινού βηματοδότη για 24 ώρες σε συνδυασμό  με τηλεμετρία και ΗΚΓ 12 απαγωγών για 48 ώρες. Αν το επεισόδιο είναι πολύ βραχύ και το ΗΚΓ προ και μετά την επέμβαση είναι φυσιολογικό, το καλώδιο μπορεί να αφαιρεθεί νωρίτερα. Αν το επεισόδια δεν  υποτροπιάσει και δεν υπάρχει άλλος λόγος για περαιτέρω εκτίμηση με ηλεκτροφυσιολογική μελέτη, ο ασθενής δύναται να εξέλθει την 2η μετεπεμβατική ημέρα χωρίς επιπλέον σύσταση για monitoring σε εξωτερική βάση. Αν το επεισόδιο υποτροπιάσει οιαδήποτε στιγμή κατά τη νοσηλεία, συστήνεται η τοποθέτηση βηματοδότη.

 

·   Αν η κακοήθης διαταραχή αγωγιμότητας εμφανιστεί μετά το πέρας της επέμβασης, ορίζεται ως καθυστερημένη.

Στην πλειονότητα προϋπάρχει ή θα εμφανισθεί νεό LBBB, RBBB ή 1ου βαθμού κ-κ  αποκλεισμός. Συνεπώς ή εμφάνιση υψηλότερου βαθμού διαταραχής αγωγιμότητας συνιστά εξέλιξη νόσου και αποτελεί ένδειξη για τοποθέτηση βηματοδότη, χωρίς καθυστέρηση.

Ε. Τοποθέτηση Μόνιμου Βηματοδότη

Συστήνεται η τοποθέτηση διεστιακού βηματοδότη σε ασθενείς με φλεβοκομβικό ρυθμό  και υψηλό ή πλήρη κ-κ αποκλεισμό, προς αποφυγή χρόνιας βηματοδότησης μόνο από τη δεξιά κοιλία. Η χρήση μόνο του κοιλιακού καλωδίου συστήνεται σε ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή. Δεν υπάρχουν δεδομένα για την χρήση leadless βηματοδοτών. Ίσως αποτελούν μια ελκυστική επιλογή σε ασθενείς που χρειάζονται μόνο κοιλιακή βηματοδότηση ή αν συνυπάρχει σοβαρή ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας που θα απαιτήσει διαδερμική επιδιόρθωση στο μέλλον.

Ζ. Παρακολούθηση ασθενών

·   Αν δεν κατεγράφησαν διαταραχές αγωγιμότητας κατά τη νοσηλεία:
   - ΗΚΓ 12 απαγωγών τον 1ο και τον 12ο μήνα μετά την επέμβαση, και μετά σε ετήσια βάση
   - Αν συνυπάρχει χαμηλό EF, επανεκτίμηση με υπέρηχο καρδιάς στους 3 και 6 μήνες για πιθανή τοποθέτηση ICD. Δεν συστήνεται η τοποθέτηση τέτοιων συσκευών συστηματικά πριν την TAVR, διότι στην πλειονότητα το EF βελτιώνεται μετά την αντιμετώπιση της υποκείμενης βαλβιδοπάθειας

 
·   Αν κατεγράφησαν διαταραχές αγωγιμότητας κατά τη νοσηλεία αλλά δεν τέθηκε βηματοδότης:
   -  ΗΚΓ 12 απαγωγών τον 1ο και τον 12ο μήνα μετά την επέμβαση, και μετά σε ετήσια βάση

   -  Αν συνυπάρχει χαμηλό EF,  και νεο-εμφανισθέν LBBB μετά την επέμβαση επανεκτίμηση στους 3 και 6 μήνες για πιθανή τοποθέτηση ICD/CRT

·   Αν τοποθετηθεί μόνιμος βηματοδότης μετά την επέμβαση:
   -  Επανεκτίμηση στον 1ο , τον 6ο και 12ο μήνα μετά την επέμβαση με interrogation του βηματοδότη (καταγραφή ποσοστού βηματοδότησης και εξάρτησης). Η εξάρτηση από τον βηματοδότη εκτιμάται, κατεβάζοντας την βηματοδοτική συχνότητα <40 bpm, ώστε να αναδειχθεί η γηγενής συχνότητα.
   -   Αν συνυπάρχει χαμηλό EF, η επανεκτίμηση γίνεται και στους 3 και 6 μήνες με υπέρηχο καρδιάς και interrogation