Νεότερες Οδηγίες στη διάγνωση και αντιμετώπιση των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών

  

Βασίλειος Π. Βασιλικός MD, FACC, FESC
Καθηγητής Καρδιολογίας ΑΠΘ
Διευθυντής Γ Καρδιολογικής Κλινικής
Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης


Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία δημοσίευσε πρόσφατα, τον Σεπτέμβριο του 2019, ενημερωμένες κατευθυντήριες οδηγίες για τις υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες, μετά από 16 χρόνια.

 

Παρακάτω συνοψίζονται οι βασικότερες αλλαγές σε σχέση με τις προϋπάρχουσες κατευθυντήριες οδηγίες του 2003:

 

Ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS (narrow QRS tachycardia): Η Αμιωδαρόνη και η Διγοξίνη δεν περιλαμβάνονται πλέον στην άμεση αντιμετώπιση.

 

Ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα QRS (wide QRS tachycardia): Η Σοταλόλη και η Λιδοκαΐνη δεν περιλαμβάνονται πλέον στην άμεση αντιμετώπιση.

 

Aπρόσφορη φλεβοκομβική ταχυκαρδία (inappropriate sinus tachycardia): Η Βεραπαμίλη/Διλτιαζέμη και η κατάλυση με καθετήρα δεν περιλαμβάνονται πλέον στις οδηγίες. Σε συμπτωματικούς ασθενείς θα μπορούσε πλέον να χορηγείται Ιβαμπραδίνη, μόνη ή σε συνδυασμό με β-αποκλειστή (Κλάση ΙΙα).

 

Σύνδρομο ορθοστατικής ταχυκαρδίας (POTS): Θα μπορούσε να προταθεί ένα τακτικό και προοδευτικό πρόγραμμα άσκησης (Κλάση ΙΙα) όπως και κατανάλωση μέχρι 2-3 λίτρων νερού και 10-12 γραμμαρίων χλωριούχου νατρίου ημερησίως, λήψη Μιδοδρίνης, μικρής δόσης μη-εκλεκτικού β-αποκλειστή, Πυριδοστιγμίνης ή Ιβαμπραδίνης (Κλάση IIβ). Δεν περιλαμβάνονται πλέον στις οδηγίες ύπνος σε ανακεκλιμμένη θέση, οι κάλτσες συμπίεσης, οι εκλεκτικοί β-αποκλειστές, η Φθόριοϋδροκορτιζόνη, η Κλονιδίνη, η Μεθυλφαινιδάτη, η Φλουοξετίνη, η Ερυθροποιητίνη, η Εργοταμίνη/Οκτρεοτίδη και η Φαινοβαρβιτάλη.

 

Εστιακή κολπική ταχυκαρδία (focal atrial tachycardia): Η Προκαϊναμίδη, η Σοταλόλη και η Διγοξίνη δεν περιλαμβάνονται πλέον στην άμεση αντιμετώπιση. Ιμπουτιλίδη ενδοφλεβίως θα μπορούσε πλέον να χορηγείται στην άμεση αντιμετώπιση (Κλάση ΙΙβ). Η Αμιωδαρόνη, η Σοταλόλη και η Δισοπυραμίδη δεν περιλαμβάνονται πλέον στην χρόνια αντιμετώπιση. Κατάλυση με καθετήρα συνιστάται για υποτροπιάζουσα εστιακή κολπική ταχυκαρδία, ειδικά εάν είναι αέναη ή προκαλεί ταχυ-μυοκαρδιοπάθεια (Κλάση Ι). Ιβαμπραδίνη σε συνδυασμό με β-αποκλειστή θα μπορούσε πλέον να χορηγείται για χρόνια αντιμετώπιση (Κλάση IIβ).

 

Πολυεστιακή κολπική ταχυκαρδία (multifocal atrial tachycardia): Συνιστάται η θεραπεία της υποκείμενης νόσου ως πρώτο βήμα στην άμεση αντιμετώπιση (Κλάση I). Στη χρόνια αντιμετώπιση θα μπορούσε να χορηγείται Βεραπαμίλη, Διλτιαζέμη ή ένας εκλεκτικός β-αποκλειστής (Κλάση ΙΙα). Κατάλυση κολποκοιλιακού κόμβου, ακολουθούμενη από αμφικοιλιακή βηματοδότηση ή βηματοδότηση του δεματίου του His θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για ασθενείς με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας λόγω επαναλαμβανόμενης πολυεστιακής κολπικής ταχυκαρδίας που είναι ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή (Κλάση IIα).

 

Κολπικός πτερυγισμός (atrial flutter): Η Προπαφαινόνη και η Φλεκαϊνίδη δεν συνιστώνται στην άμεση αντιμετώπιση για ανάταξη σε φλεβοκομβικό ρυθμό (Κλάση ΙΙΙ). Ιμπουτιλίδη ενδοφλεβίως και Δοφετιλίδη από του στόματος (εντός νοσοκομείου) συνιστώνται για ανάταξη του κολπικού πτερυγισμού (Κλάση Ι). Σε ασθενείς με βηματοδότη ή απινιδωτή συνιστάται η ταχεία κολπική βηματοδότηση μέσω της συσκευής για τον τερματισμό του κολπικού πτερυγισμού (Κλάση Ι). Η Δακτυλίτιδα δεν περιλαμβάνεται πλέον στην άμεση αντιμετώπιση. Η Δοφετιλίδη, η Σοταλόλη, η Φλεκαϊνίδη, η Προπαφαινόνη, η Προκαϊναμίδη, η Κινιδίνη και η Δισοπυραμίδη δεν περιλαμβάνονται πλέον στη χρόνια αντιμετώπιση. Οι ασθενείς με κολπικό πτερυγισμό χωρίς κολπική μαρμαρυγή θα πρέπει να αξιολογούνται για χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής, αλλά δεν έχει καθοριστεί το όριο έναρξής της (Κλάση ΙΙα).

 

Ταχυκαρδία επανεισόδου στον κολποκοιλιακό κόμβο (AVNRT): Η Αμιωδαρόνη, η Σοταλόλη, η Φλεκαϊνίδη και η Προπαφαινόνη δεν περιλαμβάνονται πλέον στην άμεση και χρόνια αντιμετώπιση. Η λήψη δισκίου από του στόματος επί επεισοδίων (pill-in-the pocket) δεν περιλαμβάνεται πλέον στην χρόνια αντιμετώπιση. Η Βεραπαμίλη, η Διλτιαζέμη και οι β-αποκλειστές παραμένουν ως επιλογές για τη χρόνια αντιμετώπιση της AVNRT, αλλά υποβαθμίστηκαν από Κλάση Ι σε Κλάση ΙΙα.

 

Κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου (AVRT): Η Αμιωδαρόνη, η Σοταλόλη και λήψη δισκίου από του στόματος επί επεισοδίων (pill-in-the pocket) δεν περιλαμβάνονται πλέον στις οδηγίες.

 

Ασθενείς με κοιλιακή προδιέγερση: Θα πρέπει να ληφθεί υπόψιν η διενέργεια ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης για τη διαστρωμάτωση κίνδυνου ασθενών με ασυμπτωματική προδιέγερση (Κλάση IIα). Θα μπορούσε να ληφθεί υπόψη η μη επεμβατική αξιολόγηση των ιδιοτήτων αγωγής του παραπληρωματικού δεματίου σε άτομα με ασυμπτωματική προδιέγερση (Κλάση IIβ). Η κατάλυση με καθετήρα συνιστάται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς στους οποίους η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη με χορήγηση Ισοπρεναλίνης αναδεικνύει χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου, όπως ελάχιστο προ-διεγερμένο διάστημα RR κατά τη διάρκεια κολπικής μαρμαρυγής (SPERRI) ≤ 250 msec, δραστική ανερέθιστη περίοδο παραπληρωματικού δεματίου <250 msec, πολλαπλά παραπληρωματικά δεμάτια, και εισαγόμενη ταχυκαρδία μέσω παραπληρωματικού δεματίου (Κλάση Ι). Θα μπορούσε να αξιολογηθεί η κατάλυση και σε ασθενείς με ασυμπτωματική προδιέγερση και παραπληρωματικό δεμάτιο χαμηλού κινδύνου σε επεμβατική ή μη επεμβατική διαστρωμάτωση κινδύνου (Κλάση IIβ). Η κατάλυση με καθετήρα θα μπορούσε να αξιολογηθεί σε ασθενείς με ασυμπτωματική προδιέγερση και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας λόγω δυσσυγχρονισμού (Κλάση IIα). Η Διγοξίνη, οι β-αναστολείς, η Διλτιαζέμη, η Βεραπαμίλη και η Αμιωδαρόνη δεν συνιστώνται και είναι δυνητικά επιβλαβείς σε ασθενείς με προ-διεγερμένη κολπική μαρμαρυγή (Κλάση III).

 

Υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες στην εγκυμοσύνη: Η Σοταλόλη, η Προπρανολόλη, η Κινιδίνη και η Προκαϊναμίδη δεν περιλαμβάνονται πλέον στις οδηγίες. Κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου, συνιστάται η κατά το δυνατόν αποφυγή όλων των αντιαρρυθμικών φαρμάκων. Εκλεκτικοί β1-αποκλειστές (εκτός της Ατενολόλης) ή Βεραπαμίλη θα μπορούσαν να χορηγούνται κατά σειρά προτίμησης για την πρόληψη υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών σε εγκύους χωρίς σύνδρομο Wolff-Parkinson-White (WPW) (Κλάση IIα). Σε εγκύους με σύνδρομο WPW και χωρίς ισχαιμική ή δομική καρδιακή νόσο, Φλεκαϊνίδη ή Προπαφαινόνη θα μπορούσαν να χορηγούνται για την πρόληψη υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών (Κλάση ΙΙα).

 

Υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες σε ενήλικες συγγενή καρδιοπάθεια: Οι υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες έχουν αναφερθεί ως παράγοντες κινδύνου για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο σε ενήλικες συγγενή καρδιοπάθεια. Στους ασθενείς αυτούς η αντιπηκτική αγωγή για εστιακή κολπική ταχυκαρδία ή κολπικό πτερυγισμό θα πρέπει να είναι παρόμοια με αυτή των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή (Κλάση Ι). Θα μπορούσε να προταθεί κατάλυση με καθετήρα σε έμπειρα κέντρα (Κλάση ΙΙα). Η Σοταλόλη δεν συνιστάται ως αντιαρρυθμικό φάρμακο πρώτης γραμμής κατά της αρρυθμίας λόγω αυξημένου προαρρυθμικού κινδύνου και θνησιμότητας (Κλάση III). Η Φλεκαϊνίδη και η Προπαφαινόνη δεν συνιστώνται ως αντιαρρυθμικά φάρμακά πρώτης γραμμής σε ασθενείς με δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας και σημαντικού βαθμού ίνωση (Κλάση III).

Κύρια μηνύματα από τις νέες Κατευθυντήριες Οδηγίες:


• Δεν αφορούν όλες οι υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες μόνο νεαρές ηλικίες.
• Οι βαγοτονικοί χειρισμοί και η Αδενοσίνη είναι οι θεραπείες εκλογής για την άμεση θεραπεία των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών και μπορούν επίσης να προσφέρουν σημαντικές διαγνωστικές πληροφορίες.
• Η Βεραπαμίλη δεν συνιστάται σε ταχυκαρδία αγνώστου αιτιολογίας με ευρέα συμπλέγματα QRS.
• Όπου ενδείκνυται, εξετάστε τη χορήγηση Ιβαμπραδίνης σε συνδυασμό με β-αποκλειστή.
• Σε όλες τις ταχυκαρδίες επανεισόδου και στις περισσότερες εστιακές, η κατάλυση με καθετήρα θα πρέπει να προσφέρεται ως αρχική επιλογή στους ασθενείς αφού έχουν εξηγηθεί λεπτομερώς οι πιθανοί κίνδυνοι και τα οφέλη.
• Ασθενείς με ταχυκαρδίες μακρο-επανεισόδου μετά καρδιοχειρουργική επέμβαση θα πρέπει να παραπέμπονται σε εξειδικευμένα κέντρα για κατάλυση.
• Σε κολπικές ταχυκαρδίες μετά κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής, εστιακές ή μακρο-επανεισόδου, η κατάλυση θα πρέπει να αναβάλλεται για τουλάχιστο 3 μήνες μετά την κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής, όταν αυτό είναι δυνατόν.
• Κατάλυση της AVNRT, τυπικής ή άτυπης, με βλάβες στην ανατομική περιοχή των προεκτάσεων του κολποκοιλιακού κόμβου, είτε από τη δεξιά είτε από την αριστερή πλευρά του μεσοκολπικού διαφράγματος.
• Η AVNRT, τυπική ή άτυπη, μπορεί πλέον να καταλύεται με σχεδόν μηδενικό κίνδυνο κολποκοιλιακού αποκλεισμού.
• Μην χρησιμοποιείτε Σοταλόλη σε ασθενείς με υπερκοιλιακή ταχυκαρδία.
• Μην χρησιμοποιείτε Φλεκαϊνίδη ή Προπαφαινόνη σε ασθενείς με αποκλεισμό αριστερού σκέλους ή ισχαιμική ή δομική καρδιοπάθεια.
• Μην χρησιμοποιείτε Αμιωδαρόνη σε προ-διεγερμένη κολπική μαρμαρυγή.
• Ένας στους πέντε ασθενείς με ασυμπτωματική προδιέγερση θα αναπτύξει αρρυθμία που σχετίζεται με το παραπληρωματικό δεμάτιο στο μέλλον.
• Ο κίνδυνος καρδιακής ανακοπής / κοιλιακής μαρμαρυγής σε έναν ασθενή με ασυμπτωματική προδιέγερση είναι ~2,4 ανά 1000 άτομα-έτη.
• Μπορεί να εφαρμοστεί μη επεμβατικό screening για διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενείς με ασυμπτωματική προδιέγερση, αλλά η προγνωστική του αξία παραμένει περιορισμένη.
• Η επεμβατική αξιολόγηση με ηλεκτροφυσιολογική μελέτη συνιστάται σε ασθενείς με ασυμπτωματική προδιέγερση που είτε ακούν επάγγελμα υψηλού κινδύνου ή ασχολούνται με ανταγωνιστικό αθλητισμό.
• Εάν ένας ασθενής υποβληθεί σε ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και βρεθεί να έχει παραπληρωματικό δεμάτιο με χαρακτηριστικά «υψηλού κινδύνου», θα πρέπει να υποβληθεί σε κατάλυση με καθετήρα.
• Εάν είναι δυνατόν, αποφύγετε όλα τα αντιαρρυθμικά φάρμακα κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της εγκυμοσύνης. Εάν χρειάζονται β-αποκλειστές, χρησιμοποιήστε μόνο β1 εκλεκτικούς παράγοντες (αλλά όχι Ατενολόλη).
• Εάν είναι απαραίτητη η κατάλυση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, χρησιμοποιήστε μη-ακτινοσκοπική χαρτογράφηση.
• Σκεφθείτε την ταχυ-μυοκαρδιοπάθεια σε ασθενείς με μειωμένη λειτουργικότητα αριστερής κοιλίας και υπερκοιλιακή ταχυκαρδία.
• Η κατάλυση είναι η θεραπεία εκλογής για την ταχυ-μυοκαρδιοπάθεια λόγω υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας. Η κατάλυση κολποκοιλιακού κόμβου, ακολουθούμενη από αμφικοιλιακή βηματοδότηση ή βηματοδότηση του δεματίου του His θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη αν η υπερκοιλιακή ταχυκαρδία δεν μπορεί να καταλυθεί.

 

Reference:
Brugada J, Katritsis D, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2019. doi:10.1093/eurheartj/ehz467.