Επιδιόρθωση Ανεπάρκειας της Αορτικής Βαλβίδας

Επιμέλεια: Σταυρίδης Γεώργιος

Συντονιστής Καρδιοχειρουργικού Τομέα

Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο

 

H βασική αρχή που διέπει τη σύγχρονη χειρουργική θεραπεία της ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας είναι η προσπάθεια ενίσχυσης της διατεταμένης αορτικής ρίζας που παρατηρείται σε αυτές τις περιπτώσεις προκειμένου να διαφυλαχθεί η αρχιτεκτονική της βαλβίδας. Για να γίνει αυτό αντιληπτό το σύνολο της αορτικής βαλβιδικής συσκευής μπορεί να παρομοιασθεί με ένα τριποδο σκαμνί του οποίου η βάση διευρύνεται όταν εναποτίθεται υπερβολικό βάρος πάνω του. Ο τρόπος με τον οποίο θα αποφευχθεί η διεύρυνση της βάσης είναι η ενίσχυσή της με ένα «δακτύλιο». Αυτό ακριβώς επιτυγχάνεται στις σύγχρονες επεμβάσεις επιδιόρθωσης της ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας είτε με ποικίλες εγχειρητικές τεχνικές, είτε με τη συμβολή εξωτερικών ραμμάτων

 



είτε εξωτερικών δακτυλίων



είτε εσωτερικών ραμμάτων


 

Μία νέα τεχνική αφορά στην εμφύτευση εσωτερικού δακτυλίου (HAART) κατα τα πρότυπα της πολυετούς εμπειρίας από την εμφύτευση δακτυλίων στις κολποκοιλιακές βαλβίδες. Κατά το δόγμα Alain Carpentier Valve Repair = Ring Annuloplasty + Leaflet Reconstruction (δακτύλιος + επιδιόρθωση γλωχίνων).

Αφορά στη χρήση άκαμπτου δακτυλίου (για τρίπτυχη ή δίπτυχη αντίστοιχα βαλβίδα, ο οποίος εμφυτεύεται εσωτερικά στη ρίζα της αορτής προκειμένου να υποστηρίξει και να αποκαταστήσει την τοπική αρχιτεκτονική πάντα σε συνάρτηση με την ανατομική ιδιαιτερότητα των συγκεκριμένων πτυχών και κόλπων του Valsalva.

 

Ο σχεδιασμός του συγκεκριμένου δακτυλίου και η τελική εμπορική του μορφή επιτεύχθηκε μετά από μαθηματική ανάλυση αξονικών τομογραφιών φυσιολογικών ανθρωπίνων αορτικών βαλβίδων και προσαρμόζεται στην σύμπλοκη τρισδιάστατη ανατομία της αορτικής ρίζας.

 

   

 

Το ερώτημα ωστόσο παραμένει:

Γιατί ο χειρουργός να επιλέξει την απαιτητικότερη τεχνική της επιδιόρθωσης της αορτικής βαλβίδας απο την απλούστερη τεχνική της αντικατάστασης αυτής;

Γιατί απλά (σχεδόν όπως και για τη μιτροειδή) τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας δεν είναι ικανοποιητικά, όπως καταδεικνύεται στο κάτωθι διάγραμμα.

 

 



Το προσδόκιμο επιβίωσης στη δεκαετία ενός νέου ασθενούς (<40 ετών) με μεταλλική βαλβίδα στην αορτική θέση είναι 90%.

Δηλαδή 1:10 θα αποβιώσει στη δεκαετία αλλά και 1:4 θα βιώσει σοβαρή επιπλοκή στη δεκαετία, σχετιζόμενη με την εμφυτευθείσα πρόθεση του, όπως ενδοκαρδίτιδα, θρόμβωση, δομική δυσλειτουργία, αιμορραγία και θρομβοεμβολισμό.
(Long-term outcomes after elective isolated mechanical aortic valve replacement in young adults Ismail Bouhout, et al  JTCVS 2014  Volume 148, Issue 4, Pages 1341-1346.e1)

 
Απο την άλλη και η χρήση βιοπροθέσεων σε νέους σχετικά ασθενείς στην αορτική θέση έχει ακόμη χειρότερα αποτελέσματα σε σχέση με τις μεταλλικές βαλβίδες, καθώς επέρχεται και η αναμενόμενη δομική εκφύλιση των βιοπροθέσεων. 1:5 θα αποβιώσει στη δεκαετία.
(Twenty-year durability of the aortic Hancock II bioprosthesis in young patients: is it durable enough?
Dai Une Marc Ruel Tirone E. David  European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2014;46:825–830)



Η Εμπειρία του Ωνασείου


Τον Ιούλιο 2017 ξεκίνησε το πρόγραμμα επιδιόρθωσης αορτικής βαλβίδας συντεταγμένα με εμφύτευση δακτυλίου HAART (14 ασθενείς έως τώρα) σε ασθενείς με ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας ή/και παθολογία της αορτικής ρίζας και ανιούσας αορτής.

Παράλληλα δραστηριοποιηθήκαμε και σε ποικίλες τεχνικές (16 ασθενείς) όπου δεν υπήρχε ένδειξη χρήσης δακτυλίου κυρίως λόγω ασυμμετρίας της ρίζας ή λόγω μη πρόσβασης σε δίπτυχο δακτύλιο (δεν έχει ακόμα CE mark στην Ευρώπη ο δακτύλιος για δίπτυχη βαλβίδα).

Κατηγοριοποιημένα τα περιστατικά μας αφορούσαν σε:

1.      Πρόπτωση πτυχής (ων)
2.      Ανεύρυσμα ανιούσας αορτής με συνοδό ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδος
3.      Ανεύρυσμα αορτικής ρίζας με συνοδό ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδος
4.      Πολυβαλβιδοπάθεια
5.      Στεφανιαία νόσο με συνοδό ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας

Στο σύνολο των 32 ασθενών, η θνητότητα ήταν μηδενική, τα αποτελέσματα άριστα έως των ημερών μας εκτός από 2 ασθενείς που οδηγήθηκαν διεγχειρητικά σε αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας λόγω υποεκτίμησης της έκτασης των σχιστιών στο χείλος των πτυχών στον πρώτο και λόγω αβαθούς δεξιού κόλπου Valsalva στο δεύτερο).


 

sSR: selective sinus replacement           (επιλεκτική αντικατάσταση κόλπων Valsalva)

AscAR:ascending aorta replacement    (αντικατάσταση ανιούσης αορτής)

MVrep: Mitral valve repair                     (επιδιόρθωση μιτροειδούς)

TVPl: Tricuspid valve plasty                  (πλαστική τριγλώχινος)

BAV                                                      (δίπτυχη βαλβίδα, επιδιόρθωση δύο πτυχών  σε συνδυασμό με  πτύχωση ελεύθερου χείλους πτυχών δίχως τη χρήση δακτυλίου)

A Root Remodelling                               (αναδιαμόρφωση αορτικής ρίζας με χρήση σωληνωτού μοσχεύματος Dacron

*: failed repairs                                     (αποτυχία επιδιόρθωσης κόκκινη γραμματοσειρά)

 



Τα κάτωθι μαγνητοσκοπημένα περιστατικά μας περιγράφονται αναλυτικά σε παρουσίαση powerpoint  στην ιστοσελίδα μας:

α) σύνδρομο Marfan, ανεύρυσμα της αορτικής ρίζας, σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας και της μιτροειδούς (Barlow)
β) δίπτυχη αορτική βαλβίδα με σοβαρή ανεπάρκεια αυτής
γ) ασύμμετρη διάταση των κόλπων του Valsalva


Πλεονεκτήματα της τεχνικής αποκατάστασης της αορτικής ρίζας με δακτύλιο HAART:

1. Δεν απαιτείται παρασκευή ιστών περί την ρίζα (αντιδιαμετρικά με τις τεχνικές επανεμφύτευσης της βαλβίδας με την τεχνική David)
2. Προηγείται η εμφύτευση δακτυλίου ώστε να ακολουθήσουν μικροεπιδιορθώσεις επί των πτυχών (αντιδιαμετρικά με τις τεχνικες αναδιαμόρφωσης ρίζας, της τεχνικής Yacoub ή της τεχνικής εξωτερικού δακτυλίου Lansac, όπου έπεται η υποστήριξη της ρίζας)Είναι απλή και αναπαραγώγιμη τεχνική
3. Είναι εφαρμόσιμη σε πληθώρα παθολογικών εξεργασιών
4. Έχει άριστα μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα όπως αποτυπώνονται παρακάτω στα αποτελέσματα διεθνούς μελέτης:
(Geometric ring annuloplasty as an adjunct to aortic valve repair: clinical investigation of the HAART device. D Mazzitelli et al. Europ. Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2016;49: 987-993.)

 

 

 

 

Συνοπτικά η τεχνική αποκατάστασης της αορτικής βαλβίδας και αορτικής ρίζας περιλαμβάνει:

1. Εμφύτευση δακτυλίου HAART επί τρίπτυχης ή δίπτυχης αορτικής βαλβίδος
2. Κατάλληλη επιδιόρθωση αορτικών πτυχών
3. Εκτομή ανευρυσμάτων ρίζας με δημιουργία κομβίων για τα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών 
4. Αναδιαμόρφωση αορτικής ρίζας με σωληνωτό μόσχευμα Dacron (κατά την τεχνική Yacoub)
5. Επανεμφύτευση στομίων στεφανιαίων αρτηριών και περιφερική αναστόμωση στην ανιούσα αορτή 

Συμπεράσματα για ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας ή /και παθολογία της αορτικής ρίζας και της ανιούσας αορτής

1. Διαθέσιμη τεχνική για παθολογίες  δίπτυχης ή τρίπτυχης αορτικής βαλβίδος
2. Επιχειρούμε Αναπτυγμένες-Επικαιροποιημένες πλέον τεχνικές επιδιόρθωσης αορτικών πτυχών
3. Ο συνδυασμός ποικίλων τεχνικών οδηγεί σε ταχεία, απλή και κατανοητή μέθοδο επιδιόρθωσης της αορτικής βαλβίδας
4.  Σύντομα θα επιδιορθώνεται το σύνολο σχεδόν των ανεπαρκειών αορτικής βαλβίδας (όπως έχει επιτευχθεί με την
ανεπάρκεια  της μιτροειδούς)


Ενδιαφέροντες ιστότοποι:

 

https://biostable-s-e.com
https://www.youtube.com/watch?v=F3U7MMQr1J0   
https://www.ctsnet.org/article/double-valve-repair-marfan-aortic-root-aneurysm-and-bileaflet-barlow’s-mitral-valve