Μη καρδιακές εγχειρήσεις σε ασθενείς με βαλβιδοπάθειες

Ιωάννης Γουδέβενος, Αντιπρόεδρος Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας

Αυτό που μου είχε μείνει σαν γνώση είναι ότι οι μη καρδιακές επεμβάσεις σε ασθενείς με βαλβιδοπάθειες είναι καλύτερα ανεκτές στους ασθενείς με ανεπάρκειες από ότι στους ασθενείς με στενώσεις και ότι ένα ασφαλές κριτήριο για ανεπίπλεκτη επέμβαση είναι η καλή λειτουργική κατάσταση του ασθενούς. Επίσης, ότι η διαχείριση της αντιπηκτικής αγωγής στις μη καρδιακές επεμβάσεις είναι πιο ασφαλής σε ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες στην αορτή σε σύγκριση με τις επεμβάσεις στη μιτροειδή.

Το κύριο μήνυμα από την ανασκόπηση που ακολουθεί είναι ότι οι μη καρδιακές εγχειρήσεις σε ασθενείς με βαλβιδοπάθειες είναι καλύτερα ανεκτές στους ασυμπτωματικούς, με καλή λειτουργική ικανότητα και διατηρημένη καρδιακή λειτουργία (ΚΕ >30%) ασθενείς.

 

Valve Disease and Non-Cardiac Surgery

John B. Chambers


Heart 2018;104:1878-87

Οι ασθενείς με βαλβιδοπάθειες αποτελούν μεγάλο πονοκέφαλο για τον γιατρό όταν πρόκειται να υποβληθούν σε μη καρδιακό χειρουργείο. Οι λόγοι είναι:

Πρώτον: είναι συχνές ειδικά σε ηλικιωμένους με άλλες συνοσηρότητες. (Από 2.5% της συχνότητας στο γενικό πληθυσμό ανέρχεται στο 13% στους > 75 ετών).

Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι γίνονται περίπου 6.000 εγχειρήσεις βαλβίδων το χρόνο (300 TAVI).

Δεύτερον: Συνήθως οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί και πρωτοαναγνωρίζονται στην προεγχειρητική καρδιακή εκτίμηση.

Τρίτον: Ειδικά η στένωση αορτής μπορεί να συνυπάρχει με στεφανιαία νόσο.

Τέταρτον: Η επάρκεια για αντιμετώπιση δεν είναι δεδομένη για όλους τους γιατρούς. Τέλος τα δεδομένα είναι ελάχιστα.

 

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΒΑΛΒΙΔΟΠΑΘΕΙΑΣ

Αν πρόκειται για υπερ επείγουσα εγχείρηση που κινδυνεύει η ζωή, η επέμβαση πρέπει να γίνει αμέσως.(σχ). Αν η σοβαρή βαλβιδοπάθεια είναι γνωστή ή εντοπίσθηκε από το ιστορικό ή υπάρχει σημαντικό φύσημα πρέπει να παρθούν συμπληρωματικά μέτρα. Αν η εγχείρηση είναι επείγουσα (πχ. κάταγμα ισχίου ή καρκίνος) μπορεί να καθυστερήσει για υπερηχογράφημα ή καρδιολογική γνώμη. Το ηχωκαρδιογράφημα πρέπει να γίνεται σε κάθε φύσημα, με εξαίρεση τα αθώα, ειδικά αν συνυπάρχουν συμπτώματα (δύσπνοια, πόνος στο στήθος). Περίπου 1/3 των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια έχει βαλβιδοπάθεια και η κολπική μαρμαρυγή συχνά σχετίζεται με βαλβιδοπάθεια. Ρουτίνα ηχωκαρδιογράφημα προεγχειρητικά δεν συνιστάται παρ’ ότι το 8% των ηλικιωμένων με κάταγμα ισχίου έχει σοβαρή στένωση αορτής. Η πλειοψηφία των ασθενών που εντοπίζεται φύσημα εκτιμάται σε προγραμματισμένη βάση. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις η αντιμετώπιση εξαρτάται (σχήμα) από τον τύπο της εγχείρησης, τη σοβαρότητα της βαλβιδοπάθειας και την αντιρρόπηση της  αριστερής και δεξιάς κοιλίας. Επίσης, εξαρτάται από τον καρδιακό δείκτη  και την λειτουργική ικανότητα του ασθενούς (αν > 7 ΜΕΤ χωρίς  συμπτώματα). Για μικρού χειρουργικού κινδύνου επεμβάσεις (περιλαμβάνεται η εγχείρηση κνήμης και όχι ισχίου) δεν χρειάζεται περαιτέρω εκτίμηση).

 

Επειδή η βαλβιδοπάθεια είναι εξελίξιμη νόσος πρέπει σε περιπτώσεις  μεγάλης αναμονής για χειρουργείο (μεταμόσχευση νεφρού ή αντικατάσταση ισχίου) να εκτιμηθεί πάλι. Σχετικά μικρά χειρουργεία ρινός μπορεί να  αποτελέσουν πρόβλημα σε ασθενείς, με ασυμπτωματική στένωση αορτής αν  χρειασθεί να προκληθεί υπόταση.

 

Ο κίνδυνος του ασθενούς με βαλβιδοπάθεια καθορίζεται από την αιμοδυναμική επίδραση της βαλβίδας, την αντιρρόπηση της αριστερής κοιλίας και από τον κίνδυνο στεφανιαίων επεισοδίων που καθορίζονται από τον καρδιακό δείκτη (πίνακας 3). Αν ο καρδιακός δείκτης είναι ≥2 και η λειτουργική ικανότητα < 4 ΜΕΤ ή που δεν μπορεί να εκτιμηθεί (διαλείπουσα χωλότητα, πόνος στο ισχίο) τότε χρειάζεται λειτουργική δοκιμασία για τα στεφανιαία ακόμη και αν η βαλβιδοπάθεια χαρακτηρίζεται ως ήπια.

 

ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ (ΣΑ)
Η ΣΑ συνεχίζει να αντιμετωπίζεται ως κατάσταση υψηλού κινδύνου. Κάθε   ασυμπτωματικό φύσημα μπορεί να σημαίνει σημαντική νόσο. Ο κίνδυνος για   τις σοβαρές ασυμπτωματικές ΣΑ που θα υποβληθούν σε μετρίου-σοβαρού   χειρουργικού κινδύνου επεμβάσεις δεν διαφέρει (θνητότητα στις 30 ημέρες, περιεγχειρητικό ΕΜ) από τις ομάδες ελέγχου. Τουναντίον η έκβαση δεν   είναι τόσο καλή στις συμπτωματικές σοβαρές ΣΑ (θνητότητα  9.4% έναντι  3.8%). Τα αποτελέσματα είναι ακόμη χειρότερα αν συνυπάρχει ανεπάρκεια   μιτροειδούς, τριγλώχινας, κολπική μαρμαρυγή, ΚΕ <40% η καρδιακό   δείκτη κινδύνου ≥2. Συνεπώς οι ασυμπτωματικές αλλά σοβαρές ΣΑ δεν   αποτελούν αντένδειξη για χαμηλού ή μετρίου χειρουργικού κινδύνου   επεμβάσεις. Οι τελευταίες οδηγίες συνιστούν χειρουργική ή διακαθετηριακή επέμβαση (TAVI) για συμπτώματική ή ασυμπτωματικη σοβαρή ΣΑ που θα   υποβληθεί σε σοβαρή μη καρδιακή επέμβαση.

 

Συμβάματα σε μη καρδιακό χειρουργείο είναι σπάνια σε σημαντική  στένωση ΕΟΑ  0.8-1.0 cm και μέση κλίση αρτηριακής πίεσης <50 mm. Στην  περίπτωση  ασυμπτωματικής σοβαρής ΣΑ και επείγοντος χειρουργείου πχ.  καρκίνος  μπορεί να προηγηθεί βαλβιδοτομή πριν την TAVI.

 

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΟΡΤΗΣ (ΑΑ)
Ακόμη και η σοβαρή ΑΑ δεν διατρέχει αυξημένο περιεγχειρητικό κίνδυνο με την προϋπόθεση ότι ο ασθενής είναι ασυμπωματικός και η αριστερή κοιλία αντιρροπεί. Η δοκιμασία κόπωσης θα επιβεβαιώσει το αληθές του ασυμπτωματικού. Σε μικρή ομάδα ηλικιωμένων με μέτρια ή σοβαρή ΑΑ και ποικίλο ΚΕ η ενδονοσοκομειακή θνητότητα σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχουήταν 9% έναντι 1.8%. Οι ασθενείς με σημαντικά συμπτώματα πρέπει να υποβληθούν σε αντικατάσταση της βαλβίδας πριν το μη καρδιακό χειρουργείο. Στην περίπτωση επείγοντος μη καρδιακού χειρουργείου με ήπια συμπτώματα ή ήπια δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας μετά από θεραπεία με διουρητικά, αΜΕΑ ή αναστολείς αγγειοτενσίνης ΙΙ μπορεί να προχωρήσει σε μη καρδιακό χειρουργείο. Οι β αναστολείς πρέπει να αποφεύγονται γιατί με την βραδυκαρδία που προκαλούν αυξάνουν τη διαστολική φάση. Οι οδηγίες αποθαρρύνουν τη χρήση τους σε μη καρδιακά χειρουργεία αν το ΚΕ είναι <30%.

 

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ (ΑΜ)
Οι ασθενείς με πρωτοπαθή ακόμη και σοβαρή ΑΜ δεν διατρέχουν κανένα κίνδυνο από κάθε είδους μη καρδιακή εγχείρηση υπό την προϋπόθεση ότι ο  ασθενής είναι ασυπτωματικός και η αριστερή κοιλία αντιρροπεί. Αν δεν είναι δυνατή η διόρθωση της βλάβης ο ασθενής μπορεί να υποβληθεί σε εγχείρηση καρκίνου με αυξημένο χειρουργικό κίνδυνο.

 

Για τους ασθενείς με δευτεροπαθή (λειτουργική ) ΑΜ ο κίνδυνος επηρεάζεται από τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας, τη παρουσία στεφανιαίας νόσου και τις αιμοδυναμικές επιδράσεις της ΑΜ. Το stress echo θα οδηγήσει για πιθανή στεφανιαία νόσο. Πλήρης φαρμακευτική αγωγή πρέπει να χορηγηθεί και στους ασθενείς με λειτουργική ΑΜ. Η απόφαση για μη καρδιακή εγχείρηση θα παρθεί σε ατομική βάση. Όπως και για την πρωτοπαθή οι οδηγίες δεν συνιστούν μη καρδιακή εγχείρηση όταν το ΚΕ είναι <30%.
 

ΣΤΕΝΩΣΗ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ (ΣΜ)
Η ΣΜ είναι ασυνήθης στις βιομηχανικές χώρες και στην Ελλάδα αρχίζουμε να τη βλέπουμε στους Ασιάτες (Φιλιπινέζους, πρόσφυγες από Αφγανιστάν, Ινδία, Πακιστάν). Οι έγκυες διατρέχουν αυξημένο περιεγχειρητικό κίνδυνο αλλά στις χώρες που μπορεί να γίνει βαλβιδοπλαστική ο κίνδυνος είναι  αμελητέος. Οι οδηγίες συμφωνούν ότι μόνο η σοβαρή ΣΜ με πνευμονική ΣΑΠ > 50 έχει υψηλό περιεγχειρητικό κίνδυνο.

 

Οι σοβαρές ΣΜ (μεγάλες διαβαλβιδικές κλίσεις πιέσεων) είναι ιδιαίτερα ευαίσθητες στις ταχυκαρδίες και μπορούν εύκολα να μπουν σε πνευμονικό οίδημα ειδικά σε υπερφόρτωση όγκου. Κλίσεις πιέσεων > 15mm στην άσκηση ή ΣΑΠ τη πνευμονική >60mm αποτελούν τους καλύτερους προγνωστικούς δείκτες. Μικρού κινδύνου μη καρδιακές εγχειρήσεις μπορούν να γίνουν σε ασυμπτωματικούς ασθενείς και οι ασθενείς με ήπια ΣΜ μπορούν να υποβληθούν σε κάθε είδους επέμβαση.

 

Βαλβιδοπάθειες Δεξιάς Κοιλίας
Τέτοιες βαλβιδοπάθειες  συναντάμε σε συγγενείς καρδιοπάθειες. Δεν υπάρχουν πολλά δεδομένα αλλά πρέπει να ισχύει και εδώ ο κανόνας όπως και για τις βαλβίδες της αριστερής πλευράς ότι οι ασυμπτωματικοί ασθενείς  με καλή λειτουργική κατάσταση και καλή λειτουργία δεξιάς κοιλίας είναι ασφαλείς. Σε περίπτωση σοβαρής βαλβιδοπάθειας στην πνευμονική vmax >4m/sec αυτή πρέπει να διορθωθεί πριν την εγχείρηση. Στις περιπτώσεις μέτριας ή σοβαρής  ανεπάρκειας τριγλώχινας ο χειρουργικός κίνδυνος επηρεάζεται περισσότερο από τη λειτουργία της δεξιάς κοιλίας απ ότι από τη σοβαρότητα της ανεπάρκειας της τριγώχινας ή των πιέσεων στη πνευμονική αρτηρία.

 

ΠΟΛΛΑΠΛΕΣ ΒΑΛΒΙΔΟΠΑΘΕΙΕΣ
Ο πιο συνήθης συνδυασμός είναι αυτός της σοβαρή στένωσης αορτή και μέτριας ή σοβαρής  ανεπάρκειας μιτροειδούς. Οι ασθενείς με σοβαρή ΣΑ διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο όταν συνυπάρχει σοβαρή ΑΜ ή ΑΤ. Επικρατεί ηεντύπωση ότι ο κίνδυνος είναι μικρός όταν πρόκειται για ασυμπτωματικούς ασθενείς με καλή  λειτουργική ικανότητα και αντιρροπούμενη καρδιακή λειτουργία.

 

Μηχανικές ή Διορθωμένες βαλβίδες
Οι φυσιολογικά λειτουργούσες βαλβίδες με αντιρροπούμενη δεξιά ή αριστερή κοιλία δεν διατρέχουν αυξημένο αιμοδυναμικό κίνδυνο. Οι ασθενείς με σημαντικό mismatch (box 1) με δομικές εκφυλιστικές ή βιολογικές βαλβίδες πρέπει να αντιμετωπίζονται όπως και οι φυσικές βαλβίδες με την προϋπόθεση  ότι δεν θα χρειασθεί να γίνει άλλη επέμβαση όπως και βαλβίδα σε βαλβίδα TAVI.

 

Το κύριο πρόβλημα με τις μηχανικές βαλβίδες είναι η διαχείριση της αντιθρομβωτικής αγωγής. Σε μικρές επεμβάσεις (δόντια, επιπολής βιοψίες) όπου η αιμορραγία μπορεί εύκολα να αντιμετωπισθεί το INR  μπορεί να διατηρηθεί στα κατώτερα επίπεδα και οι ΑΒΚ να μη διακοπούν.

Προσωρινή διακοπή των ΑΒΚ αλλά όχι ζεύξη με υποθεραπευτικό INR μπορεί να γίνει σε δίφιλες μηχανικές στη αορτή και χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου για θρόμβωση.

 

Ζεύξη συνιστάται στο διάστημα που το ΙNR είναι υποθεραπευτικό προεγχειρητικά σε εξατομικευμενη βάση ζυγίζοντας το αιμορραγικό και θρομβωτικό κίνδυνο σε αρρώστους 1) με μηχανική βαλβίδα στην αορτή και μεκάθε θρομβοεμβολικό παράγοντα κινδύνου 2) παλιές μηχανικες βαλβίδες στηαορτή και 3) μηχανικές βαλβίδες στη μιτροειδή.

 

Χορήγηση φρέσκου πλάσματος μπορεί να χορηγηθεί σε επείγουσες επεμβάσεις ασθενών που λαμβάνουν ΑΒΚ για μηχανικές βαλβίδες. Για τις άλλου τύπου επεμβάσεις ο ασθενής πρέπει να νοσηλευτεί και να αρχίσει ΕΦ ηπαρίνη που θα διακοπεί 4 ώρες πριν την εγχείρηση και θα ξαναρχίσει όταν κριθεί ότι αιμορραγικός κίνδυνος είναι μικρός. Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες συνιστούν και ΧΜΒΗ δυο φόρες τη ήμερα προσαρμοσμένες στο βάρος και τη νεφρική λειτουργία.

 

ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΜΕ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ
Οι περισσότερες διεθνείς εταιρείες συμφωνούν στη προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών στις υψηλού κινδύνου καρδιακές παθήσεις που θα υποβληθούν σε οδοντιατρικές επεμβάσεις ψηλού κινδύνου για ενδοκαρδίτιδα. Εδώ ανήκουν οι επεμβάσεις στα ούλα(εξαγωγές, σφραγίσματα, ρίζες, εμφυτεύματα). Οι συνήθεις ψηλού κίνδυνου καρδιοπάθειες  είναι προηγούμενη ενδοκαρδίτιδα, βαλβίδες που έχουν αντικατασταθεί (και αυτές που έχουν τοποθετηθεί σε μοσχεύματα συγγενών καρδιοπαθειών) επιδιορθωμένες βαλβίδες όπως και τοποθέτηση δακτυλίων. Βαλβιδοπάθειες φυσικών βαλβίδων με εξαίρεση το ιστορικό ενδοκαρδίτιδας  ανήκουν σε μετρίου κινδύνου κατηγορία και δεν χρειάζονται προφύλαξη.

 

Η προφύλαξη περιλαμβάνει 2 gr αμοξυκιλλίνη. Κλινδαμυκίνη των 600 mgr συνιστάται στους αλλεργικούς στη πενικιλλίνη. Επεμβάσεις στο γαστρεντερικό ή ουροποιητικό αντιβιοτικά για τον εντερόκοκκο. Επιπολής επεμβάσεις στο δέρμα η αντιβίωση για σταφυλόκοκκο ή β-αιμολυτικο στρεπτόκοκκο.

 

Ο κίνδυνος εξαρτάται από τη σοβαρότητα της βαλβιδοπάθειας, την αντιρρόπηση της αριστερής  και δεξιάς κοιλίας, το κίνδυνο από το μη καρδιακό χειρουργείο, τη λειτουργική ικανότητα και το δείκτη καρδιακού κινδύνου (cardiac index risk score).

 



 

 

Σχήμα 5. Αντιμετώπιση σοβαρής στένωσης αορτής.

Σχήμα 6. Αντιμετώπιση σοβαρής ανεπάρκεια αορτής και πρωτογενούς ανεπάρκειας μιτροειδούς

Σχήμα 7. Αντιμετώπιση στένωσης μιτροειδούς

Διαβάθμιση αιμορραγικού κινδύνου ανάλογα με το είδος της επέμβασης.
Από την Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση 2016

 

Περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να βρείτε εδώ.