ΟΕ Αρτηριακής Υπέρτασης: Αρτηριακή Υπέρταση και Λοίμωξη από COVID-19. Δεδομένα και Τρέχουσες Οδηγίες

 

Στην πρόσφατη πανδημία με το νέο κορωναϊό SARS-CoV2 (COVID-19), ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η υψηλή επίπτωση της αρτηριακής υπέρτασης (1-4). Σε μελέτη 44.672 ασθενών με COVID-19, το 4.2% έπασχαν από καρδιαγγειακό νόσημα ενώ το 12.8% εμφάνιζε αρτηριακή υπέρταση (5). Το ποσοστό θνησιμότητας για τους ασθενείς με υπέρταση ήταν 6%, με σακχαρώδη διαβήτη 7.3% και με χρόνια αναπνευστική πάθηση 6.3% (5). Σύμφωνα με μια άλλη μελέτη, το 48% των ασθενών που κατέληξαν παρουσίαζαν αρτηριακή υπέρταση έναντι 23% των επιζώντων (6).

 

Στην προσβολή του ανθρώπου από τον νέο κορωναϊό σημαντικό ρόλο παίζει το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης-2 (ACE-2), το οποίο αποδομεί την αγγειοτενσίνη ΙΙ σε αγγειοτενσίνη 1-7 και ακολούθως μετατρέπει την Αng I σε Ang 1-9 (7,8) (Σχήμα 1). Οι υποδοχείς του ACE-2 εκφράζονται στα επιθηλιακά κύτταρα των πνευμόνων, του λεπτού εντέρου, των νεφρών, της καρδιάς και των αγγείων. Είναι γνωστό ότι το ΑCE-2 προκαλεί αγγειοδιαστολή και καρδιονεφρική προστασία οπότε ουσίες που προάγουν τη δράση του ACE-2 δοκιμάζονται ως πιθανά αντιυπερτασικά φάρμακα (7,8). Ο SARS-CoV2 (COVID-19) χρησιμοποιεί το ACE-2 ως κυτταρικό υποδοχέα για την είσοδο στα κύτταρα του ανθρώπου μέσω ακίδας (πρωτεΐνη spike (S)] στο ACE -2 ) προκαλώντας πνευμονία ή μυοκαρδίτιδα (7,8). Μετά από αυτήν την αρχική σύνδεση με το ACE-2 γίνεται «κατανάλωση» του ενζύμου από τον ιό ώστε να μην είναι δυνατό να δράσει προστατευτικά στα όργανα του ασθενή. Επίσης έχει προταθεί ότι η μη-αντιρρόπηση της δραστηριότητας της αγγειοτενσίνης ΙΙ μπορεί να ευθύνεται μερικώς για τη βλάβη οργάνων στη λοίμωξη COVID-19. Σχετικά με τη δράση του ιού στο ACE-2 έχει δειχθεί ότι η μειώση της δράσης του τελευταίου στους πνεύμονες λόγω της λοίμωξης ενεργοποιεί τοπικά το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης και την είσοδο ουδετερόφιλων, με αποτέλεσμα επιτάχυνση και περαιτέρω ενεργοποίηση της φλεγμονής (Σχήμα 1). Σε μικρή μελέτη, ασθενείς με COVID-19 εμφάνιζαν υψηλά επίπεδα Ang II τα οποία συσχετίστηκαν με το ολικό φορτίου ιού καθώς και με το βαθμό τραυματισμού του πνεύμονα (9) Η χορήγηση ανασυνδυασμένου ACE-2 μπορεί να μειώσει τη διεργασία βλάβης στον πνεύμονα ασθενών καθώς και να ελαττώσει σημαντικά τις τιμές της Αng II (7). Στην καρδιά η διαταραχή του ACE-2 λόγω COVID-19 συμβάλει στη μυοκαρδιακή βλάβη και αιμοδυναμική επιβάρυνση των ασθενών. Σε αυτά τα πλαίσια γίνονται μελέτες με χορήγηση ανασυνδυασμένου ACE-2, ενώ από τα αντιυπερτασικά φάρμακα δοκιμάζεται η λοσαρτάνη σε νοσηλευόμενους (ΝCT04312009) και μη νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19 (NCT043111177) (7).

 

Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACEIs) ή οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ARBs) αποτελούν σήμερα τον πυρήνα του αλγορίθμου της θεραπείας της αρτηριακής υπέρτασης, όπως αυτό αποτυπώνεται στις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης (ESH) (1)

 

Μελέτες σε ζωικά μοντέλα έδειξαν πως η χρήση αναστολέων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης μπορούν δυνητικώς να αυξήσουν την έκφραση του ACE-2 και έτσι έχει διατυπωθεί η υπόθεση πως η χρήση τους σε ασθενείς μπορεί να αυξάνει την πιθανότητα λοίμωξης από COVID-19, μέσω μεγαλύτερης ικανότητας του ιού να συνδεθεί με το ένζυμο και να εισέλθει στα κύτταρα των ασθενών (7,8). Ωστόσο κάτι τέτοιο δεν έχει αποδειχθεί στους ανθρώπους και δεν υπάρχουν μελέτες για τις επιδράσεις των φαρμάκων ACEIs και ARBs στη λοίμωξη από COVID-19 (7,8).

 

Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρταση (ESH) σε πρόσφατη δήλωση εκτιμά ότι επί του παρόντος, δεν υπάρχει σαφής ένδειξη ότι η υπέρταση per se συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης από τον COVID-19. Επομένως, οι υπερτασικοί ασθενείς πρέπει να εφαρμόζουν τις ίδιες προφυλάξεις που εφαρμόζουν τα άτομα της ηλικίας τους ανάλογα με το προφίλ και τις συννοσηρότητες τους για προφύλαξη από λοίμωξη COVID-19 (https://www.ecdc.europa.eu/en/novel-coronavirus-china). Σε σταθερούς ασθενείς με COVID-19 ή με κίνδυνο μόλυνσης από το COVID-19, οι ΑCEIs όπως και οι ARBs θα πρέπει να χορηγούνται σύμφωνα με τις συστάσεις των κατευθυντήριων οδηγιών της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης. Τα διαθέσιμα δεδομένα δεν υποστηρίζουν κάποια διαφοροποίηση σχετικά με τη χρήση των ACEIs ή ARBs ενώ σε ασθενείς που παρουσιάζουν σημαντικά συμπτώματα ή σήψη, οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης όπως και τα άλλα αντιυπερτασικά φάρμακα θα πρέπει να χορηγούνται ή να διακόπτονται κατά περίπτωση, λαμβάνοντας υπόψη τις κατευθυντήριες οδηγίες. Τέλος είναι αναγκαία η περαιτέρω έρευνα για τη σχέση COVID-19 και αρτηριακής υπέρτασης καθώς και της επίδρασης των αντιυπερτασικών φαρμάκων, ιδιαίτερα των αναστολέων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης στην κλινική πορεία των λοιμώξεων με COVID-19 (11).

 

 

Συμπερασματικά, σύμφωνα με τις τρέχουσες διεθνείς οδηγίες, ως ΟΕ Αρτηριακής Υπέρτασης πρέπει να τονίσουμε ότι δεν υπάρχει καμία ισχυρή επιστημονική βάση αυτή τη στιγμή για διακοπή ή μεταβολή της δοσολογίας των φαρμάκων του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης σε υπερτασικούς ασθενείς στα πλαίσια της πανδημίας από COVID-19. Λαμβάνοντας μάλιστα υπόψιν τη σχετική δυσκολία πρόσβασης σε δομές υγείας το χρονικό διάστημα της κρίσης λόγω του νέου κορωναϊού μία αλλαγή της αντιυπερτασικής αγωγής σε ασθενείς οι οποίοι έχουν ρυθμισμένα επίπεδα αρτηριακής πίεσης πιθανώς θα οδηγούσε σημαντικό ποσοστό υπερτασικών να παρουσιάσουν «αστάθεια» στη ρύθμισή τους η οποία συνοδεύεται με αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου.

  



Σχήμα 1.
Οι αλληλεπιδράσεις του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης με COVID-19 και ο κεντρικός ρόλος του ACE-2 (προσαρμοσμένο από Guo J et al. J Am Heart Assoc. 2020;9:e016219. DOI: 10.1161/JAHA.120.016219)


Βιβλιογραφία

 

1 Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med 2020 March 11 (Epub ahead of print).
2 Sommerstein R, Gräni C. Preventing a COVID-19 pandemic: ACE inhibitors as a potential risk factor for fatal COVID-19. BMJ 2020;368:m810 (https://www.bmj.com/content/368/bmj.m810/rr-2).
3 Esler M, Esler D. Can angiotensin receptor-blocking drugs perhaps be harmful in the COVID-19 pandemic? J Hypertens 2020 March 11 (Epub ahead of print).
4 Diaz JH. Hypothesis: angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers may increase the risk of severe COVID-19. J Travel Med 2020 March 18 (Epub ahead of print)
5 The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19): China, 2020 [J]. China CDC Weekly. 2020;2(8):113-122.
6 Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020:S0140-6736(20)30566-3.
7. Vaduganathan M, Vardeny O, Michel T, McMurray JJV, Pfeffer MA, Solomon SD. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020 Mar 30. doi: 10.1056/NEJMsr2005760. [Epub ahead of print]
8. Guo J, Huang Z, Lin L, Lv J. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Cardiovascular Disease: A Viewpoint on the Potential Influence of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors/Angiotensin Receptor Blockers on Onset and Severity of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection. J Am Heart Assoc. 2020 Apr 7;9(7):e016219. doi: 10.1161/JAHA.120.016219. Epub 2020 Apr 1.
9. Liu Y, Yang Y, Zhang C, et al. Clinical and biochemical indexes from 2019-nCoV infected patients linked to viral loads and lung injury. Sci China Life Sci 2020; 63: 364-74.
10. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of  Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. Journal of hypertension. 2018;36:1953-2041.
11. https://www.eshonline.org/spotlights/esh-statement-on-covid-19/

  

Σύσταση Ομάδας Εργασίας Αρτηριακής Υπέρτασης:

 

Πρόεδρος: Κ. Δημητριάδης

Αντιπρόεδρος: Μ. Μαρκέτου

Μέλη Πυρήνα: Ε. Καλλίστρατος, Β. Κατσή, Η. Σανίδας