COVID-19 και καρδιά

Απόδοση Χριστίνα Χρυσοχόου

Η λοίμωξη από τον COVID-19 φαίνεται να προκαλεί ποικίλη συμπτωματολογία στους ασθενείς από ήπια έως σοβαρή επιβάρυνση του αναπνευστικού που σε μικρό ποσοστό συνοδεύεται από πολυοργανική ανεπάρκεια. Τα μέχρι τώρα επιδημιολογικά δεδομένα, σύμφωνα με την καταγραφή της 26/3/2020 φαίνεται ότι υπάρχουν κρούσματα σε 199 χώρες/περιοχές, με 465.915 άτομα θετικά στον ιό και 21.031 θανάτους. Ο ρυθμός θνητότητας (CFR, αριθμός θανάτων /διαγνωσμένων περιστατικών) διαφέρει σημαντικά μεταξύ των χωρών με την Κίνα να εμφανίζει αρχικά CFR ίσο με 2.3%, ενώ ακολούθως ο δείκτης πιθανότητας θανάτου μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων που παρουσίασαν (case fatality risk) ήταν 1.4%, αντίθετα με την γρίπη που είναι 0.1%, το MERS που είναι 34%, και το SARS 10%. Η μεταβλητότητα που παρατηρείται μεταξύ χωρών , μπορεί να αποδοθεί σε διάφορες αιτίες, όπως α) η νόσος μπορεί να είναι ασυμπτωματική έως ήπια συμπτωματική σε πολλές περιπτώσεις, β) οι διάφορες χώρες έχουν διαφορετική δυνατότητα ελέγχου του πληθυσμού με τεστ ακολουθώντας και διαφορετικά πρωτόκολλα (από μεγάλη κλίμακα ελέγχου έως έλεγχο μόνο των πιο σοβαρά συμπτωματικών) και γ) οι επιπλοκές και θάνατος επέρχονται 2 με 3 εβδομάδες μετά την λοίμωξη. Έτσι η απλή σύγκριση της επίπτωσης και θνητότητας μεταξύ των χωρών μπορεί να οδηγήσει σε μη ασφαλή συμπεράσματα που ενδέχεται να έχουν και κοινωνικές προεκτάσεις.

 

Φαίνεται ότι ο SARS-CoV-2 συνδέεται στο υποδοχέα του angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) μέσω των δοκίδων στην επιφάνεια του χρησιμοποιώντας τη transmembrane protease serine 2 (TMPRSS2). Ο ACE2 εκφράζεται στους πνεύμονες κυρίως στα τύπου ΙΙ κύτταρα των κυψελίδων αλλά και στο μυοκάρδιο, στο ήπαρ, νεφρούς, διάμεσο επιθήλιο και αγγειακό ενδοθήλιο και έτσι εξηγείται η πολυοργανική ανεπάρκεια στις πολύ σοβαρές κλινικές περιπτώσεις. Ο ACE2 είναι μια τυπου Ι διαμεμβρανική πρωτεΐνη η οποία υδρολύει διάφορα πεπτίδια όπως η angiotensin II (Ang II) και angiotensin I (Ang I), δημιουργώντας την angiotensin 1-7 (Ang 1-7) και angiotensin 1-9 που αποτελούν τους αντιρροπιστικούς μηχανισμούς της ενεργοποίησης της Ang II. Έτσι άτομα με σακχαρώδη διαβήτη, αρτηριακή υπέρταση και καρδιακή ανεπάρκεια είναι πιο ευάλωτα σε συμπτωματική νόσηση από τον COVID-19. Ακόμα όμως και ασθενείς χωρίς προυπάρχουσα καρδιακή νόσο διατρέχουν κίνδυνο να εμφανίσουν καρδιαγγειακές επιπλοκές, όπως οξεια μυοκαρδιακή βλάβη, μυοκαρδίτιδα, αρρυθμίες και φλεβική θρομβοεμβολική νόσο. Επίσης οι χορηγούμενες θεραπείες έχουν καρδιαγγειακές ανεπιθύμητες παρενέργειες. Όσον αφορά την μυοκαρδιακή βλάβη πρόσφατη μετανάλυση 4 μελετών με 341 ασθενείς , οι τιμές τροπονίνης Ι στην >99η θέση ανευρίσκονταν σε ασθενείς με σοβαρότερη νόσηση και συνοδεύουν και βαρύτερη πορεία (7-17% στους νοσηλευόμενους ασθενείς, 59% στους αποθανόντες). Περιπτώσεις κεραυνοβόλου μυοκαρδίτιδας και MINOCA έχουν επίσης περιγραφεί. Μη ειδικές διαταραχές καρδιακού ρυθμού έχουν επίσης περιγραφεί σε 4% των περιπτώσεων σε σοβαρή κλινική εικόνα, που μπορεί να οφείλονται με μεταβολικές διαταραχές, υποξία, νευροορμονικη ενεργοποίηση, αλλά αν συνοδεύονται με αύξηση τροπονίνης θα πρέπει να ελέγχεται η πιθανότητα μυοκαρδιακής βλάβης. Καρδιακή ανεπάρκεια αναφέρεται σε ποσοστό 23% των ασθενών και σχετίζεται με πτωχή επιβίωση, είτε είναι επιδείνωση προυπάρχουσας, η νέα μυοκαρδιοπάθεια. Η μέτρηση του Nt-proBNP μπορεί να αποβεί χρήσιμη στην διάκριση καρδιογενούς από μη πνευμονικού οιδήματος. Οι ασθενείς που λαμβάνουν χρόνια θεραπεία καρδιακής ανεπάρκειας δεν πρέπει με βάση τα τωρινά δεδομένα να διακόπτουν την αγωγή τους με φάρμακα του νευροορμονικού άξονα. Η χρήση extracorporeal membranous oxygenation (ECMO) δε έδειξε σε περιπτώσεις κυκλοφορικής και καρδιογενούς καταπληξίας θετικά ευρήματα. Υπάρχει επίσης κίνδυνος θρομβοεμβολικής νόσου, ενώ φαίνεται ότι τα αυξημένα επίπεδα D-dimer (>1g/L) σχετίζονται με ενδονοσοκομειακή (OR 18.4 95% CI 2.6-128.6, p=0.003). Στον αυξημένο θρομβοεμβολικό κίνδυνο φαίνεται να έχουν ρόλο η αγγειακή φλεγμονή, η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και παρατεταμένος κλινοστατισμός.

 

Στην εικόνα 1 σας παραθέτουμε τον προτεινόμενο θεραπευτικό αλγόριθμο όπως έχει διαμορφωθεί μέχρι σήμερα. Οφείλουμε εδώ να αναφέρουμε την ανάγκη διαρκούς ελέγχου της δυνητικής καρδιοτοξικότητας φαρμακευτικών αγωγών. Η συγχορήγηση χλωροκίνης και αζιθρομυκίνης χρήζει τηλεμετρίας με παρακολούθηση QTc διαστήματος. Οδηγίες στον χειρισμό των ασθενών με βαση την ΗΚΓικη παρακολούθηση παρατίθενται στον πίνακα 2.

 

Όσον αφορά την μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών, δεν υπάρχουν ακόμα δεδομένα που να υποδηλώνουν μακροχρόνιες κλινικές επιδράσεις από την λοίμωξη με COVID-19. Παλαιότερες μελέτες σε επιδημίες αναπνευστικών λοιμώξεων είχαν δείξει αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου σε μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών.

 

Σημαντικό είναι να θυμόμαστε ότι επειδή δίνεται σημαντική προτεραιότητα στην αναγνώριση πασχόντων από COVID-19 δεν πρέπει να αμελείται η διάγνωση και θεραπεία των λοιπών παθολογικών καταστάσεων που εξακολουθούν να αποτελούν την κύρια αιτία θνησιμότητας και νοσηρότητας των πληθυσμών.

 

 

Εικόνα 1. Αλγόριθμος Θεραπείας

 

Πίνακας 2. Αλγόριθμος Παρακολούθησης ΗΚΓ

 

1. World Health Organization. WHO Director-General's opening remarks at the media briefing onCOVID-19 - 11 March 2020. Available Online: https://www.who.int/dg/speeches/detail/whodirector-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020
2. Xiong TY, Redwood S, Predergast B, Chen M Coronaviruses and the cardiovascular system: acute and long-term implications. European Heart Journal (2020) 0, 1–3 doi:10.1093/eurheartj/ehaa231
3. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal Coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 2020.
4. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, Shi Z, Hu Z, Zhong W and Xiao G. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019nCoV) in vitro. Cell Res. 2020; 30:269-271.
5. Wang K, Gheblawi M, Oudit GY Angiotensin Converting Enzyme 2: A Double-Edged Sword. 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047049