UPDATE: ΟE Ηχωκαρδιολογίας: Οδηγίες για τη διενέργεια Ηχωκαρδιογραφικής μελέτης κατά τη διάρκεια της πανδημίας από COVID-19

 Αθήνα 30.03.2020         

 

Ο κορονοϊός 2019–nCoV αποτελεί ένα καινούργιο στέλεχος κοροναϊού, που ανήκει στην οικογένεια ιών που προκαλούν, μεταξύ άλλων, οξύ αναπνευστικό σύνδρομο (SARS-nCoV). Έχει μεγάλο χρόνο επώασης (έως 14 ημέρες), υψηλή μεταδοτικότητα (Ro 2-3) και μεγαλύτερη θνητότητα από τον ιό της γρίπης που αυξάνεται περαιτέρω σε ορισμένες ευπαθείς ομάδες πληθυσμού όπως οι ηλικιωμένοι, οι ασθενείς με χρόνιες παθήσεις και οι ανοσοκατασταλμένοι. Μεταδίδεται κυρίως μέσω σταγονιδίων από το σίελο ή τη ρινική κοιλότητα με αποτέλεσμα η παρατεταμένη στενή επαφή (<1-2μέτρα), όπως συμβαίνει συνήθως κατά την ηχωκαρδιογραφική εξέταση, να αυξάνει την πιθανότητα μετάδοσης τόσο στον διενεργούντα τη μελέτη όσο και στον ασθενή. Οι προσβεβλημένοι ασθενείς είναι δυνατόν να αναπτύξουν καρδιακή συμπτωματολογία με δύσπνοια, θωρακικό άλγος, αίσθημα παλμών (αρρυθμίες) λόγω επιδείνωσης / απορρύθμισης γνωστής καρδιακής πάθησης ή προκαλούμενης μυοκαρδιακής βλάβης, συνήθως με τη μορφή μυοκαρδίτιδας και πιο σπάνια με τη μορφή οξέος στεφανιαίου συνδρόμου. Τα ανωτέρω αυξάνουν την πιθανότητα πρόσκλησης για καρδιολογική εκτίμηση των ασθενών αυτών και επακόλουθη διενέργεια  ηχωκαρδιογραφικής εξέτασης.

Οι ηχωκαρδιολόγοι (ειδικοί – ειδικευόμενοι – εκπαιδευόμενοι) και οι νοσηλευτές του ηχωκαρδιογραφικού εργαστηρίου στο δημόσιο και ιδιωτικό τομέα αλλά και οι διενεργούντες την ηχωκαρδιογραφική μελέτη στην κλινική και τις μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ - καρδιολόγοι, εντατικολόγοι, αναισθησιολόγοι) έχουν αυξημένο κίνδυνο να προσβληθούν από τον ιό, ερχόμενοι σε επαφή με ασθενείς με διάγνωση ή υποψία (μέχρις ότου γίνουν γνωστά τα αποτελέσματα) προσβολής από COVID-19.

Οι ακόλουθες οδηγίες που δίδονται από την Ομάδα Εργασίας Ηχωκαρδιολογίας και βασίστηκαν κυρίως σε αντίστοιχες οδηγίες της Αμερικάνικης και Βρετανικής Καρδιολογικής Εταιρείας και οδηγίες σχετικά με την αντισηψία σε ανάλογες περιπτώσεις, έχουν ως στόχο:

-Να εξασφαλίσουν τη διενέργεια της ηχωκαρδιογραφικής μελέτης σε εκείνους που πραγματικά τη χρειάζονται, εστιάζοντας  στη σωστή διαχείριση της πάθησής τους
-Να προστατέψουν τους ιατρούς που διενεργούν την ηχωκαρδιογραφική εξέταση, τους νοσηλευτές και τους ασθενείς από τη μετάδοση της λοίμωξης από COVID-19.
-Να εξασφαλίσουν τη σωστή χρήση, προστασία και αποστείρωση των μηχανημάτων τα οποία θα χρησιμοποιηθούν για τη μελέτη.

Α. Ενδείξεις - Πότε πρέπει να διενεργείται ηχωκαρδιογράφημα (διαθωρακικό, διοισοφάγειο)

Ηχωκαρδιογράφημα πρέπει να διενεργείται σύμφωνα με τα κριτήρια καταλληλότητας της Ευρωπαϊκής και Αμερικάνικης Καρδιολογικής Εταιρείας, αποκλειστικά σε όσους θα έχει επίδραση στην απόφαση για θεραπεία και κλινικό όφελος.

Α1. Ηχωκαρδιογράφημα στο εργαστήριο νοσοκομείου

-  Αναβολή διενέργειας προγραμματισμένων μελετών και επαναπρογραμματισμός τους με την παρέλευση της επείγουσας κατάστασης
- Εστίαση στις επείγουσες μελέτες από το καρδιολογικό τμήμα επειγόντων περιστατικών και στις μελέτες των νοσηλευόμενων της καρδιολογικής μονάδας και καρδιολογικής κλινικής
-  Μελέτες των άλλων κλινικών συστήνεται να διενεργούνται μετά από καρδιολογική εκτίμηση, στους ασθενείς που παρουσιάζουν σαφή (από κλινική και εργαστηριακή εικόνα) υποψία καρδιολογικής παθολογίας η οποία επηρεάζει και θέτει σε κίνδυνο την κλινική τους κατάσταση και στην οποία η διενέργεια ηχωκαρδιογραφήματος μπορεί να κατευθύνει / μεταβάλει τον τρόπο διαχείρισης
-  Έλεγχος ιστορικού – κλινικοεργαστηριακής εικόνας του ασθενή πριν τη διενέργεια της μελέτης για πιθανή ανάδειξη υποψίας ύπαρξης της νόσου (πυρετός, βήχας, δύσπνοια, ιστορικό επαφής τις προηγούμενες 2 εβδομάδες με άτομο που νόσησε)
-  Λήψη των κατάλληλων μέτρων προστασίας, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ύποπτων κρουσμάτων και κατά τη διενέργεια διοισοφάγειας μελέτης


Α2. Ηχωκαρδιογράφημα στην κλινική ή τη ΜΕΘ όπου νοσηλεύονται ασθενείς με γνωστό ή ύποπτο COVID-19


-  Σε περιπτώσεις που, μετά από καρδιολογική εκτίμηση, ισχύουν όλες οι ακόλουθες προϋποθέσεις:
      >Σαφής κλινική υποψία επείγουσας καρδιολογικής παθολογίας που επηρεάζει και θέτει σε κίνδυνο την κλινική κατάσταση του ασθενή και πρέπει να αντιμετωπιστεί

      >Ο λοιπός παρακλινικός / εργαστηριακός έλεγχος [ΗΚΓ, (nt-pro) BNP, Τροπονίνη, Ακτινογραφία θώρακα κτλ] δεν μπορεί να θέσει τη διάγνωση    
       >Το ηχωκαρδιογράφημα μπορεί να κατευθύνει / μεταβάλει τον τρόπο διαχείρισης του ασθενή
- Επαναλαμβανόμενες ηχωκαρδιογραφικές μελέτες προτείνονται μόνο σε περιπτώσεις μεταβολής της κλινικής κατάστασης του ασθενή όπου υπάρχει δυσκολία διαφοροδιάγνωσης και σαφής υποψία καρδιολογικής συμμετοχής
-  Σε περίπτωση επιβάρυνσης της κατάστασης και μειωμένης διαθεσιμότητας προσωπικού ή/και εξοπλισμού, λήψη απόφασης από τον υπεύθυνο της μονάδας / κλινικής για την προτεραιότητα που θα δοθεί  στη διενέργεια της μελέτης, με βάση την κλινική αξιολόγηση του κάθε ασθενή
-    Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στη διενέργεια του διοισοφάγειου ηχωκαρδιογραφήματος κατά το οποίο μπορεί
να προκληθεί αερογενής μετάδοση αυξημένου ιικού φορτίου ακόμα και σε διασωληνωμένους ασθενείς λόγω βλάβης του προστατευτικoύ τμήματος του αεραγωγού του ενδοτραχειακού σωλήνα κατά τη διάρκεια της διασωλήνωσης με το οισοφαγο(γαστρο)-σκόπιο.
-   Διενέργεια διοισοφάγειου ηχωκαρδιογραφήματος συστήνεται μόνο στις περιπτώσεις όπου υπάρχει σαφής κλινική ένδειξη  και κατεύθυνση της θεραπείας από αυτό (πχ περιπτώσεις λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, ανάταξης αρρυθμίας, πιθανός διαχωρισμός) και δεν μπορεί να αντικατασταθεί από άλλες τεχνικές (πχ διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα, αξονική τομογραφία)

Α3. Ηχωκαρδιογράφημα στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (επί δυνατότητας ύπαρξης φορητής συσκευής στο Τ.Ε.Π)

-    Σε περιπτώσεις που, μετά καρδιολογική εκτίμηση, ισχύουν όλες οι ακόλουθες προϋποθέσεις:
 > Σαφής κλινική υποψία επείγουσας καρδιολογικής παθολογίας που επηρεάζει και θέτει σε κίνδυνο την κλινική κατάσταση του ασθενή και πρέπει να αντιμετωπιστεί
 > Ο λοιπός παρακλινικός / εργαστηριακός έλεγχος δεν μπορεί να θέσει τη διάγνωση ή δεν μπορεί να διενεργηθεί λόγω της επείγουσας κατάστασης του ασθενή
 > Το ηχωκαρδιογράφημα μπορεί να κατευθύνει / μεταβάλει τον τρόπο διαχείρισης του ασθενή
-   Έλεγχος ιστορικού – κλινικοεργαστηριακής εικόνας του ασθενή πριν τη διενέργεια της μελέτης για πιθανή ανάδειξη υποψίας ύπαρξης της νόσου (πυρετός, βήχας, δύσπνοια, ιστορικό επαφής τις προηγούμενες 2 εβδομάδες με άτομο που νόσησε)
-   Λήψη των κατάλληλων μέτρων προστασίας, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ύποπτων κρουσμάτων
-  Απολύμανση του μηχανήματος μετά το τέλος της εφημερίας, πριν τη μεταφορά του

Α4. Ηχωκαρδιογράφημα στο Ιδιωτικό Ιατρείο

- Ενθάρρυνση της μεταφοράς των ηχωκαρδιογραφικών μελετών που αφορούν χρόνιες καρδιακές παθήσεις (επανεκτιμήσεων) στην περίοδο μετά την κρίση
- Έλεγχος ιστορικού – κλινικοεργαστηριακής εικόνας του ασθενή πριν τη διενέργεια της μελέτης για πιθανή ανάδειξη υποψίας ύπαρξης της νόσου (πυρετός, βήχας, δύσπνοια, ιστορικό επαφής τις προηγούμενες 2 εβδομάδες με άτομο που νόσησε)
- Λήψη των κατάλληλων μέτρων προστασίας, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ύποπτων κρουσμάτων και κατά τη διενέργεια διοισοφάγειας μελέτης
- Περιορισμός των συνοδών του εξεταζόμενου, εφόσον αυτοί είναι απαραίτητοι, στον ελάχιστο δυνατό και αποφυγή συνωστισμού στο χώρο αναμονής με τήρηση των αποστάσεων, όπως ορίζεται.

Β. Πού πρέπει να διενεργείται το ηχωκαρδιογράφημα

- Η φορητότητα των ηχωκαρδιογραφικών συσκευών δίνει πλεονέκτημα στην απεικόνιση των ασθενών και η ηχωκαρδιογραφική απεικόνιση αναμένεται να προτιμάται έναντι άλλων τεχνικών και να αυξηθεί η χρήση της
-  Συστήνεται ισχυρά η διενέργεια ηχωκαρδιογραφήματος στην κλινική ή τη ΜΕΘ όπου νοσηλεύονται ασθενείς με γνωστό ή ύποπτο COVID-19 και όχι μεταφορά αυτών στο εργαστήριο και πιθανότητα διασποράς της νόσου.
-  Συστήνεται, εφόσον είναι εφικτή, η παραμονή μόνιμα ενός μηχανήματος υπερήχων καρδιάς, κατά προτίμηση φορητού, στην κλινική / ΜΕΘ όπου νοσηλεύονται οι ασθενείς και η μεταφορά του εντός και μεταξύ αυτών.
- Σε περίπτωση μεταφοράς στο εργαστήριο υπερήχων καρδιάς νοσηλευόμενου ασθενή με COVID-19 ή εκτίμηση εξωτερικού ασθενή με υποψία φορείας της νόσου συστήνεται η ύπαρξη (εφόσον είναι εφικτό) ενός αποκλειστικού θαλάμου με σταθερό μηχάνημα υπερήχων από το εργαστήριο στον οποίο θα διενεργούνται αυτού του είδους οι εξετάσεις.

Γ. Τρόπος διενέργειας του ηχωκαρδιογραφήματος

-  Η διενέργεια διαθωρακικής μελέτης μπορεί να ακολουθεί το πρωτόκολλο της πλήρους ή εστιασμένης μελέτης ανάλογα με την ένδειξη και τον ιατρό (καρδιολόγο, εντατικολόγο ή αναισθησιολόγο) που τη διενεργεί.
- Η διαθωρακική μελέτη διενεργείται με σταθερό, φορητό (κατά προτίμηση) ή ηχωκαρδιογραφικό μηχάνημα χειρός (handheld) σε περίπτωση εστιασμένης μελέτης, κάτω από αυστηρές συνθήκες αντισηψίας.
-  Η χρήση ηλεκτροδίων καταγραφής της συχνότητας / ρυθμού  να αποφεύγεται 
-  Η ηχωκαρδιογραφική μελέτη πρέπει να διενεργείται ή/και να εκτιμάται από ειδικό καρδιολόγο.

 
Δ. Ασφάλεια

Δ1. Προσωπικό / Εξεταζόμενοι
-  Η μελέτη πρέπει να διενεργείται με βάση αυστηρά κριτήρια ασφάλειας για το προσωπικό και πρόληψης διασποράς της νόσου
- Η προφύλαξη που λαμβάνει ο διενεργών τη μελέτη εξαρτάται από αν δεν υπάρχει υποψία ή υπάρχει υποψία / επιβεβαίωση  ύπαρξης της νόσου
-  Στην πρώτη περίπτωση συστήνεται  το πλύσιμο των χεριών (χρήση αντισηπτικού) πριν και μετά τη μελέτη καθώς και η χρήση γαντιών και απλής χειρουργικής μάσκας
-  Στη δεύτερη περίπτωση συστήνεται αυξημένη προφύλαξη με χρήση, επιπλέον των ανωτέρω, ειδικής φόρμας, ειδικών μασκών προστασίας του αναπνευστικού (FFP2/3, N95)  και του προσώπου / ματιών, κάλυμμα κεφαλής και κάλυμμα υποδημάτων
-  Σε κάθε περίπτωση χρήση από τον εξεταζόμενο χειρουργικής μάσκας
-  Χρήση αντισηπτικού συστήνεται στην επιφάνεια του σώματος εξεταζόμενου, μη διαγνωσμένου ασθενή, που έρχεται σε επαφή με μορφομετατροπέα ο οποίος έχει χρησιμοποιηθεί σε ύποπτους ή διαγνωσμένους ασθενείς

Δ2. Μηχανήματα / Εξοπλισμός
-  Η φροντίδα των μηχανημάτων είναι απαραίτητη για την αποφυγή διασποράς του ιού.
-  Συστήνεται η χρήση ειδικών καλυμμάτων μίας χρήσης για τον μορφομετατροπέα (ή εναλλακτικά γάντι μιας χρήσης στο οποίο έχει τοποθετηθεί γέλη για την κεφαλή του) και την κονσόλα, όπου αυτό είναι εφικτό
-  Η ηχωκαρδιογραφική συσκευή και ιδιαίτερα η κονσόλα, η οθόνη και ο μορφομετατροπέας πρέπει να καθαρίζονται και απολυμαίνονται μετά την εξέταση, ενόσω  η συσκευή βρίσκεται ακόμα εντός του θαλάμου / κλινικής / μονάδας που νοσηλεύονται οι ασθενείς. Ο COVID-19 φαίνεται πως είναι ευαίσθητος στα περισσότερα διαλύματα αποστείρωσης που χρησιμοποιούνται ενδονοσοκομειακά.
-  Συστήνεται προσοχή στον καθαρισμό της κεφαλής του μορφομετατροπέα όπως και της ΄΄touchscreen΄΄οθόνης, καθώς ορισμένα διαλύματα απολύμανσης μπορεί να επηρεάσουν τη λειτουργία τους  (Επικοινωνήστε με την εταιρεία  από την οποία αγοράστηκε το μηχάνημα για περισσότερες πληροφορίες)
-  Ο μορφομετατροπέας της διοισοφάγειας μελέτης πρέπει να καθαρίζεται / απολυμαίνεται  αρχικά και στη συνέχεια να μεταφέρεται με κάλυμμα στο δοχείο με το ειδικό υγρό απολύμανσης  




Βιβλιογραφία

1. Steeds RP, Garbi M, Cardim N, et al. EACVI appropriateness criteria for the use of transthoracic echocardiography in adults: a report of literature and current practice review. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18:1191-1204
2. Douglas PS, Garcia MJ, Haines DE, et al. ASE/AHA Appropriate Use Criteria for Echocardiography J Am Coll Cardiol. 2011;57:1126-66
3. ASE Statement on Protection of Patients and Echocardiography Service Providers During the 2019 Novel Coronavirus Outbreak
4. British Society of Echocardiography. Clinical guidance regarding provision of echocardiography during the COVID-19 pandemic
5. OVID-19: Guidance for infection prevention and control in healthcare settings. Version 1.0.
6. Driggin E, Madhavan M, Bikdeli B, et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. JACC 2020, in press
7. Augustine D, Willis J, Robinson S, et al. CV-19 BSE TTE consensus pathway

 

Επιμέλεια:
Κωνσταντίνος Χ. Παπαδόπουλος

 


Πυρήνας της ΟΕΗ

Πρόεδρος: Κ. Χ. Παπαδόπουλος
Αντιπρόεδρος: Η. Καραμπίνος
Μέλη Πυρήνα: Α. Θεοδόσης Γεωργιλάς, Ν. Καδόγλου, Σ. Καραγιάννης, Σ. Λοΐζος, Κ. Γ. Παπαδόπουλος