Αντιθρομβωτική Αγωγή στις Προσθετικές Kαρδιακές Βαλβίδες

Γρηγόριος Παττακός: Καρδιοχειρουργός, Θεραπευτήριο Υγεία
Γιάννης Γουδέβενος: Καθηγητής Καρδιολογίας, Ιωάννινα


Οι βαλβιδοπάθειες προσβάλουν το 2.5% του γενικού πληθυσμού στις βιομηχανοποιημενες χώρες και αποτελούν κύρια αιτία θνητότητας και νοσηρότητας. Η πρώτη αντικατάσταση βαλβίδας έγινε το 1952 για ανεπάρκεια της αορτής και το σύστημα παρακολούθησης ΙNR εφαρμόσθηκε το 1983 (Για να θυμούνται οι παλιοί και να μαθαίνουν οι νεότεροι).

 

To είδος των προσθετικών καρδιακών βαλβίδων που χρησιμοποιούνται για αντικατάσταση είναι μηχανικές ή βιοπροσθετικές. Ο τρόπος αντικατάστασης ή επιδιόρθωσης των βαλβίδων είναι χειρουργικός ή διακαθετηριακός. Οι διακαθετηριακες βαλβίδες είναι πάντα βιοπροσθετικές και τοποθετούνται στην αορτική (TAVR ή γνωστή ως TAVI) ή στη μιτροειδή βαλβίδα (TMVR) και λιγότερο συχνά στη τριγλώχινα. Στη θέση της μιτροειδούς εκτός από την αντικατάσταση της βαλβίδας υπάρχει και η επιδιόρθωση (repair) που μπορεί να είναι χειρουργική ή διακαθετηριακή (mitral clip). Διακαθετηριακή επιδιόρθωση επιχειρείται και στη τριγλώχινα βαλβίδα.


Ι. Χειρουργικές Αντικαταστάσεις ή Επιδιορθώσεις


Α. Χειρουργικη Αντικατασταση με Μηχανικες Βαλβιδες 

Οι ανταγωνιστές βιταμίνης Κ (ΑΒΚ) αποτελούν την κλασσική ένδειξη για πρόληψη ΑΕΕ σε ασθενείς με μηχανικές προσθετικές βαλβίδες. Η ιδανική όμως ένταση παραμένει αβέβαιη. Οι Αμερικανικές οδηγίες του 2014  συνιστούν ΑΒΚ με INR 2.5 για διφιλες, με ανακλινόμενο δίσκο (tilt disc) στη θεση της αορτής, INR 3 για τη θεση της μιτροειδούς και συνχορήγηση ασπιρίνης 75-100 σε όλους. Οι οδηγίες δεν άλλαξαν το 2017 με εξαίρεση ότι στις βαλβιδες οn –X INR συνιστούν INR 1.5-2. Oι Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2017 επαναθεώρησαν τις συστάσεις σε ορισμένες ομάδες με τη συνχορήγηση αντιΑΜΠ.  Συμπλήρωσαν επιπλέον και διπλή για ασθενείς που ειχαν τοποθετήσει stent για ένα μηνά και σε ασθενείς υψηλού ισχαιμικού κινδύνου λόγω ΟΣΣ ή με ανατομικα/επεμβατικα χαρακτηριστικά που ξεπερνάν τον αιμορραγικο κίνδυνο για 6 μίνες. Συνιστούν μόνο κλοπιδογρέλη 75 mg για ασθενείς με αυξημένο ισχαιμικό κινδυνο που δεν υπερβαινει όμως τον αιμορραγικό. Η αντιαιμοπεταλιακη θεραπεία πρέπει να σταματήσει μετά τους 12 μήνες. Τα νέα από του στόματος αντιπηκτικά (NOACs) αποτελούν πλήρη αντένδειξη στην περίπτωση των μηχανικών βαλβίδων.

 

Β. Χειρουργική Αντικατάσταση με Βιοπροσθετικές Βαλβίδες

Aπό τις 110.000 χειρουργικές αντικαταστάσεις αορτικής βαλβίδας που γινονται στις ΗΠΑ ετησίως το 80% πρόκειται για βιοπροσθετικές βαλβίδες. Είναι λιγότερο θρομβογόνες από τις μηχανικές. Ο πίνακας δείχνει τις Ευρωπαϊκές και Αμερικάνικες οδηγίες που συνιστούν αντιπηκτική αγωγή με ΑΒΚ για 3-6 μήνες με μόνη διαφορά ότι οι δεύτερες συνιστούν και συνχορήγηση ασπιρίνης.

 





Γ. Χειρουργική Επιδιόρθωση (repair) Μιτροειδούς Βαλβίδας


Αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Περισσότεροι από 60% υποψηφίων για χειρουργική αντικατάσταση υποβάλλονται σε επιδιόρθωση. Δεν έχει καλά αποτελέσματα στις περιπτώσεις δευτερογενούς (λειτουργικής) ανεπάρκειας της μιτροειδούς. Σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2017 θεωρείται λογική (ΙΙα) η αντιθρομβωτική αγωγή με ΑΒΚ για 3 μήνες μετά από επιδιόρθωση μιτροειδούς ή τριγλώχινας βαλβίδας. Στην αρχική αυτή περίοδο είναι ο υψηλότερος κίνδυνος ΑΕΕ και η χρήση ΑΒΚ μειώνει αυτόν τον κίνδυνο.

ΙΙ. Διακαθετηριακή Αντικαταστάση ή Επιδιόρθωση  βαλβίδων

Α. Διακαθετηριακή Αντικατάσταση στη θέση της Αορτής (TAVR ή TAVI)



 

Στις ΗΠΑ το 2019 εμφυτεύθηκαν διακαθετηριακά 100.000 βιοπροσθετικες βαλβίδες στη θέση της αορτής. Στη δε Ελλάδα εμφυτεύονται περισσότερες από 500 το χρόνο. Η λογική για την αντιθρομβωτική θεραπεία στις TAVR είναι ο κίνδυνος αγγειακών εγκεφαλικών (7% τον πρώτο χρόνο) και θρόμβωση της βαλβίδας (κλινικά 0.6-2.8%, πρώιμες 3 ημέρες και όψιμη μέχρι 3 χρόνια). Το τίμημα είναι οι αιμορραγίες που συμβαίνουν συνήθως τις πρώτες 30 ημέρες μετά την επέμβαση (10% απειλητικές για τη ζωή το πρώτο χρόνο). Οι πιο πρώιμες και πιο συχνές προέρχονται από το ΓΕΣ (40%). Η θνητότητα στις 30 ημέρες κυμαίνεται περίπου στο 6%. 

 

Προτεινομενος αλγόριθμος αντιθρομβωτικής αγωγής σε ασθενείς που θα υποβλήθουν σε διακαθετηριακή αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (TAVR)

 

Οι υποψήφιοι ασθενείς για TAVR διακρίνονται σε εκείνους με ΚΜ και χωρίς ΚΜ. Το 1/3 των ασθενών που θα υποβληθούν σε TAVR έχουν από την αρχή ΚΜ και 15% θα παρουσιάσει νέας έναρξης ΚΜ στον πρώτο χρόνο. Στις περιπτώσεις με ΚΜ η αγωγή είναι ΑΒΚ συν ασπιρινη για 3-6 μήνες και στη συνέχεια μόνο ΑΒΚ (OAC). Στην περίπτωση που δεν συντρέχει λόγος αντιπηκτικής αγωγής διπλή αντι ΑΜΠ για 3-6 μήνες και στη συνέχεια μονοθεραπεία με ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη. Ο ρόλος των ΝΑΣΑ εξετάζεται και στη μελέτη GALILEO (N Engl J Med 2020;382:120-9) οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε TAVR και δεν είχαν ΚΜ η ομάδα που έλαβε ριβαροξαμπάνη 10 mg συν ασπιρίνη (για 3 μήνες) σε σύγκριση με την ομάδα που έλαβε ασπιρίνη συν κλοπιδογρελη (για 3 μήνες) είχε περισσότερα θρομβοεμβολικά επεισόδια και αιμορραγίες.

 

Β. Διακαθετηριακή Αντικατάσταση στη θέση της Μιτροειδούς (TMVR)


Στην χώρα μας δεν έχουν γίνει ακόμη διακαθετηριακες αντικαταστάσεις μιτροειδούς βαλβίδας εκτός από το πλαίσιο των κλινικών μελετών. Οι διακαθετηριακές αντικαταστάσεις στη θέση της Μιτροειδούς διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο θρομβώσεων από τις αντίστοιχες στην αορτή (όπως εξάλλου συμβαίνει και με τις χειρουργικές).

Η τρέχουσα πρακτική είναι χορήγηση ΑΒΚ σε όλες τις περιπτώσεις ακόμη και στις χωρίς ΚΜ TMVR τους πρώτους μήνες (πρώτο μήνα). Στις περιγραφόμενες σειρές η συχνότητα της ΚΜ στην αρχή κυμαίνεται από 33% μέχρι 62%. Η λογική χορήγησης αντιθρομβωτικής θεραπείας είναι μέχρι να επιτευχθεί πλήρης ενδοθηλιοποίηση της βαλβίδας.

 



Γ. Διακαθετηριακή Επιδιόρθωση Μιτροειδούς Bαλβίδας (Mitral clip)



Μετά από mitraclip η συνήθης πρακτική είναι η χορήγηση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής (ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη). Κάποιες έμπειρες ομάδες, δανειζόμενες την λογική από την χειρουργική επιδιόρθωση μιτροειδούς, θα δώσουν 3 μήνες αγωγή με ΑΒΚ. Προς το παρόν η αντιπηκτική αγωγή μετά από mitraclip δεν προσδιορίζεται στις επίσημες οδηγίες των βαλβίδων.

Συμπεράσματα: Οι περισσότερες από τις συστάσεις που περιγράψαμε στηρίζονται σε λίγα και όχι πειστικά δεδομένα και από μελέτες με αντικρουόμενα αποτελέσματα ακόμη και για περιπτώσεις που τις θεωρούμε θέσφατα. Παρακολουθούμε τις νέες μελέτες που ίσως να αλλάξουν στο μέλλον αρκετά από τα παραπάνω.

 

 


Θρόμβωση βιοπροσθετικής βαλβίδας. Το πιο συχνό σύμπτωμα είναι η προοδευτική δύσπνοια προσπάθειας





Διαφορές στην αντιπηκτική αγωγή για την αντικατάσταση με βιοπροσθετική βαλβίδα (χειρουργικά SAVR και διακαθετηριακά TAVR)