Σακχαρώδης Διαβήτης και Καρδιακή Ανεπάρκεια 2019

 

Ιωάννης Γουδέβενος
Καθηγητής Καρδιολογίας
Πρόεδρος Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας

 

Στο Ευρωπαϊκό Kαρδιολογικό Συνέδριο στο Παρίσι παρουσιάσθηκαν και δημοσιεύτηκαν ταυτόχρονα οι κατευθυντήριες οδηγίες για τον Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ).(διαθέσιμες στο website της ESC) https://www.escardio.org/Guidelines/ Η εικόνα δείχνει τι συνιστούν στην περίπτωση συνύπαρξης ΣΔ με καρδιακή ανεπάρεια (ΚΑ). O κύριος όγκος των διαβητικών στη χώρα μας αντιμετωπίζεται κατ’ εξοχήν από διαβητολόγους/ ενδοκρινολόγους και ιδιαίτερα στα αστικά κέντρα.

 

 

Μέχρι τώρα για την ομάδα αναστολέων των SGLT-2 ήταν γνωστό ότι μείωναν τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) σε διαβητικούς χωρίς Καρδ. Ανεπάρκεια. H ΚΑ αποτελεί την πιο συχνή αιτία νοσηλειών.

 

Η μελετη DAPA-HF ανακοινώθηκε στο ίδιο συνέδριο και τάραξε τα νερά περισσότερο από κάθε άλλη μελέτη. Έδειξε ότι ο αναστολέας SGLT2 νταπαγλιφλοζίνη 10 mg μια φορά τη ημέρα σε 4.744 ασθενείς με ΚΑ (<40%) με ή χωρίς διαβήτη μειώνει κατά 26% το πρωτογενές καταληκτικό σημείο (επιδείνωση Καρδιακής Ανεπάρκειας ή Καρδιαγγειακός θάνατος) σε σύγκριση με το εικονικό.

McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapaglif lozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2019: Ένας κύριος περιορισμός της ήταν ότι δεν περιελάμβανε ασθενείς με ΚΑ NYHA IV.

 

Μετά από αυτή την μελέτη και αν επιβεβαιωθεί μιλάμε για επανάσταση στην αντιμετώπιση της ΚΑ με αντιδιαβητικό φάρμακο. Στη συνέχεια σας παρουσιάζουμε τα κυριότερα σημεάα από την κοινή παρουσίαση του AHA/HFA σχετικά με την συνύπαρξη ΣΔ και ΚΑ.

 

Dunlay SM, Givertz MM, Aguilar D, et al. Circulation 2019; 140:e294–e324.

 

1. Περισσότεροι από 29 εκατ. άτομα στις ΗΠΑ έχουν μη ινσουλινοεξαρτώμενο ΣΔ ενώ 6.5 εκατ. έχουν ΚΑ και αμφότερες οι καταστάσεις αναμένονται να αυξηθούν με τον χρόνο. Στις σειρές με ΚΑ και χαμηλό ή διατηρημένο ΚΕ (HFrEF HFpEF), ο επιπολασμός του ΣΔ κυμαίνεται από 10%-47%. Ο επιπολασμός του ΣΔ είναι υψηλότερος για τα ατομα που νοσηλεύονται για ΚΑ που σε μερικές αναφορές φτάνει μέχρι >40%. Στους ασθενείς με ΣΔ ο επιπολασμός της ΚΑ κυμαίνεται από 9-22% που σημαίνει 4 φορές μεγαλύτερος από εκείνον του γενικού πληθυσμού και ο επιπολασμός είναι ακόμη μεγαλύτερος στους διαβητικούς ηλικίας >60 ετών.

  

 

2. Μελέτες παρατήρησης έχουν δείξει 2-4 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο ΚΑ σε διαβητικούς σε σύγκριση με μη διαβητικούς Ο κίνδυνος για ΚΑ αυξάνει και με ήπιες διαταραχές της γλυκόζης. Οι μεταβολικές διαταραχές είναι ενδογενείς στην παθοφυσιολογία της ΚΑ και η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι παρούσα στο 60% των ασθενών με ΚΑ. Ο ΣΔ μπορεί να συμβάλει για ΚΑ μέσω συστημικών, μυοκαρδιακών και κυτταρικών μηχανισμών με αποτέλεσμα ισχαιμία/έμφραγμα, μυοακαρδιοπάθειες, επηρεασμένο μεταβολισμό της γλυκόζης του μυοκαρδίου ή υπερτροφία αριστ. κοιλίας.

  

3. Η εντατική ρύθμιση της γλυκόζης δεν φαίνεται να μειώνει τον κίνδυνο της ολικής θνητότητας, της καρδιαγγειακής ή του εγκεφαλικού. Μπορεί όμως να μειώνει τον κίνδυνο του μη θανατηφόρου ΕΜ. Ο στόχος της ΗA1c πρέπει να εξατομικεύεται σε ασθενείς με ΚΑ και ΣΔ με βαση την κλινική λειτουργική κατάσταση (προσδόκιμο επιβίωσης, συνοσηρότητες παρουσία επιπλοκών ΣΔ) ιστορικό υπογλυκαιμίας, δυνατότητα αυτοσυντήρησης και το συνολικό φαρμακευτικό φορτίο. Είναι λογική η χρήση μετφορμίνης σε ασθενείς με ΣΔ που είναι σε κίνδυνο ή έχουν ΚΑ και για όσο το eGFR παραμένει >30ml/min/1.73 m−2. Η μετφορμίνη πρέπει να διακόπτεται σε ασθενείς που παρουσιάζονται με οξείες καρδιακές καταστάσεις που σχετίζονται με αυξημένο γαλακτικό οξύ στο καρδιογενές shock.

  

4. Οι αναστολείς των συνμεταφορέων νατρίου γλυκόζης τύπου 2 SGLT-2, προτιμώνται της σουλφονυλουρίας σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για ή με ΚΑ.

 

5. Η ινσουλίνη χρειάζεται σε μερικές περιπτώσεις για να ρυθμίσει καλύτερα την γλυκόζη σε ασθενείς με ΣΔ και ΚΑ. Η χρήση ινσουλίνης σχετίζεται με αυξημένο βάρος και κίνδυνο υπογλυκαιμίας και πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή και να παρακολουθείται στενά. Αν δεν επιτυγχάνεται ικανοποιητική ρύθμιση της γλυκόζης μπορούν να χρησιμοποιηθούν μετφορμίνη ή αναστολείς SGLT-χωρίς τη χρήση ινσουλίνης.

 

6. Οι θειαζολιδινιδιονες δεν συνιστώνται σε ασθενείς με ΚΑ και μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο για ΚΑ σε διαβητικούς χωρίς ΚΑ. Για τους αναστολείς των dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι προσφέρουν καρδ. όφελος. Σε διαβητικούς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο μερικοί αναστολείς DPP-4 μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο για νοσηλείες ΚΑ. Με βάση τη συλλογιστική κινδύνου ωφέλους οι περισσότεροι αναστολείς DPP-4 inhibitors δεν δικαιολογούν τη χρήση τους σε ασθενείς σε κίνδυνο για ΚΑ ή χωρίς ΚΑ.

 

7. Οι αναστολείς SGLT-2 inhibitors αποτελούν τα υπογλυκαιμικά φάρμακα πρώτης γραμμής αφού έχουν δείξει ότι μειώνουν τις νοσηλείες για ΚΑ στους διαβητικούς και τώρα και στους μη διαβητικούς. Τα καρδιαγγειακά οφέλη πρέπει να ισοζυγισθούν με τις δυνητικές παρενέργειες όπως μυκητίαση στα γεννητικά όργανα και άλλα πιο σπάνια όπως νορμογλυκαιμική διαβητικη κετοοξέωση, ακρωτηριασμό κατω άκρων και κατάγματα (τα δυο τελευταία έχουν αναφερθεί μόνο με τη χρήση καναγλυφλοζίνης).

 

8. Η αντιμετώπιση ΣΔ και ΚΑ είναι προβληματική σε ασθενείς με σοβαρά μειωμένη νεφρική λειτουργία. Σε ασθενείς με eGFR <30 ml/min/1.73 m−2, η ινσουλίνη είναι ασφαλής αλλά ίσως χρειασθεί μικρότερες δόσεις και συχνότερη παρακολούθηση. Άλλα επιλεγμένα φάρμακα περιλαμβάνουν τα glimepiride, glipizide, DPP-4 inhibitors, and selected GLP-1 receptor agonists, αλλά πρέπει να χρησιμοποιηθούν με προσοχή και ίσως χρειασθούν προσαρμοσμένες δόσεις. Η χορήγηση τους αποτελεί πρόβλημα και όταν δεν συνυπάρχει διαβήτης.

 

9. Με δεδομενη τη αξία των δεδομένων για ΚΑ ανεξάρτητα της παρουσίας ΣΔ οι των αΜΕΑ, ανταγωνιστών αγγειοτενίνης, αναστολέων υποδοχέων νεπρυλισίνης - αγγειοτενσίνης, β αναστολέων ιβαμπαρδίνης και εμφυτευσιμων καρδιομετατροπέων με επανασυγχρονισμό αυτές πρεπει να χορηγούνται σε περιπτωσεις ΣΔ και ΚΑ. Υπαρχουν επιφυλαξεις για τη χρήση αΜΕΑ, ανταγωνιστών αγγειοτενσίνης σε ΚΑ με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία λόγω μη επαρκών δεδομένων σε αυτό τον πληθυσμό.

 

10. Η άσκηση είναι ασφαλής και ωφέλιμη σε ασθενεις με ΚΑ και ΣΔ. Στους παχύσαρκους που επίσης έχουν ΣΔ ο συνδυασμός δίαιτας και προγραμματισμένης άσκησης μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργική ικανότητα.

 

11. Περίπου 18% των ασθενών που υποβάλονται σε μεταμόσχευση έχουν ΣΔ. Περίπου 30%-40% που υποβάλλονται σε συσκευές υποβοήθησης (LVAD) έχουν ΣΔ και παρουσιάζουν αυξημένη θνητότητα, φτωχή ποιότητα ζωής και θρομβοεμβολικά επεισόδια. Όπως και με τη μεταμόσχευση καρδιάς ο ΣΔ με βλάβη σε όργανο στόχος αποτελεί σχετική αντένδειξη για μηχανική υποβοήθηση.

 

12. Οι ασθενείς με ΚΑ και ΣΔ και φτωχή ρύθμιση της γλυκόζης πρέπει να αποστέλλονται σε ενδοκρινολόγους.

 

 

 

Στόχοι HbA1c σε ασθενείς με ΚΑ και ΣΔ

 

 Κατηγορίες αντιδιαβητικών φαρμάκων