Οδηγίες για τις Υπηρεσίες Καρδιακής Ηλεκτροφυσιολογίας κατά την πανδημία του Κορωνοϊού (COVID-19): Κείμενο ομοφωνίας από την Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force, Electrophysiology Section of the American College of Cardiology, και Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association

 

Απόδοση από τη δημοσίευση: Dhanunjaya R. Lakkireddy, Mina K. Chung, Rakesh Gopinathannair, et al, Guidance for Cardiac Electrophysiology During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic from the Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; Electrophysiology Section of the American College of Cardiology; and the Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association, Heart Rhythm (2020).

Επιμέλεια: Αντώνιος Αντωνιάδης, Ακαδημαϊκός Υπότροφος, Γ Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘ, Βασίλειος Βασιλικός, Καθηγητής Καρδιολογίας, Γ Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘ

Η Ηλεκτροφυσιολογία αποτελεί σημαντικό τμήμα της Καρδιολογίας, καθώς περισσότερο από το 40% των καρδιολογικών περιστατικών να σχετίζονται με αρρυθμίες. Σε μια πρόσφατη δημοσίευση σε ασθενείς με COVID-19, 16.7% των νοσηλευομένων και 44.4% των ασθενών των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) είχαν αρρυθμίες.1 Αναφέρονται επίσης περιστατικά με μεταγενέστερη δυσλειτουργία του μυοκαρδίου, καθώς και καρδιοαναπνευστική ανακοπή με άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα ή κοιλιακή μαρμαρυγή κατά τη φάση αποκατάστασης της αναπνευστικής νόσου. Πρόσφατα εκδόθηκε κοινή δήλωση των Heart Rhythm Society, American College of Cardiology Electrophysiology Council και American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee για καθοδήγηση σε ζητήματα που σχετίζονται με την Ηλεκτροφυσιολογία κατά τη διάρκεια της πανδημίας.2

Πιθανοί κίνδυνοι έκθεσης για ασθενείς και προσωπικό σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας

Ο ιός SARS-CoV-2 έχει υψηλή μεταδοτικότητα. Στο νοσοκομείο, θα πρέπει να περιορίζεται στο ελάχιστο ο αριθμός των ατόμων που συμμετέχουν στην επίσκεψη στους θαλάμους και να τηρούνται αποστάσεις. Για ασθενείς με υποψία ή επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID- 19, ο χρόνος που δαπανάται στο θάλαμο νοσηλείας και το προσωπικό που εισέρχεται θα πρέπει επίσης να είναι περιορισμένα. Πολλές συμβουλές και εκτιμήσεις για θέματα αρρυθμιών μπορούν να γίνουν χωρίς αυτοπρόσωπη παρουσία, με τη μελέτη του ιατρικού φακέλου και των κλινικοεργαστηριακών δεδομένων. Οι μη επείγουσες ή μη άμεσες επεμβάσεις θα πρέπει να αναβάλλονται για μεταγενέστερη ημερομηνία. Οι επισκέψεις στα εξωτερικά ιατρεία και οι έλεγχοι εμφυτεύσιμων καρδιακών συσκευών θα πρέπει να γίνονται απομακρυσμένα και με χρήση τηλεϊατρικής όποτε αυτό είναι εφικτό. Επιπρόσθετα μέτρα θα πρέπει να λαμβάνονται για άτομα υψηλού κινδύνου.

Επίδραση του COVID-19 στις καρδιακές αρρυθμίες

Η ασθένεια COVID-19 μπορεί να προκαλέσει μυοκαρδιακή βλάβη με τουλάχιστον 17% των ασθενών να έχουν βρεθεί με αυξημένη Τροπονίνη και 23% με καρδιακή ανεπάρκεια.3 Έχουν επίσης αναφερθεί περιπτώσεις κεραυνοβόλου μυοκαρδίτιδας με καρδιογενές σοκ και συνοδές κολπικές και κοιλιακές αρρυθμίες.4, 5 Η υποξία και οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές είναι συχνές στην οξεία φάση της σοβαρής νόσου και μπορούν να επιδεινώσουν τις καρδιακές αρρυθμίες. Ο ακριβής ωστόσο αρρυθμικός κίνδυνος σε ασθενείς με λιγότερο σοβαρή νόσο ή σε ασθενείς που αναρρώνουν από την οξεία φάση της σοβαρής νόσου είναι προς το παρόν άγνωστος. Η απόκτηση περαιτέρω γνώσεων στο θέμα αυτό είναι σημαντική, κυρίως για την καθοδήγηση αν είναι ανάγκη για πρόσθετη παρακολούθηση αρρυθμιών (π.χ. κινητή καρδιακή τηλεμετρία) μετά το εξιτήριο και αν ένας εμφυτεύσιμος καρδιομετατροπέας απινιδωτής (Implantable Cardioverter Defibrillator - ICD) ή ένας απινιδωτής που μπορεί να φορεθεί ως γιλέκο θα χρειαστούν σε ασθενείς με μειωμένη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας που θεωρείται απότοκος νόσου COVID-19.

Screening ασθενών και εξοπλισμός ατομικής προστασίας

Είναι σημαντικό όλοι οι Ηλεκτροφυσιολόγοι να έχουν υψηλό βαθμό υποψίας για COVID-19 σε κάθε ασθενή στο εργαστήριο ηλεκτροφυσιολογίας, στο νοσοκομείο ή στα εξωτερικά ιατρεία και να ακολουθούν τα δημοσιευμένα πρωτόκολλα. Σε ασθενείς με υποψία λοίμωξης COVID- 19, συνιστάται η χρήση προσωπικού προστατευτικού εξοπλισμού (Εικόνα 1) από όλους τους εργαζόμενους, σε συμφωνία με τις οδηγίες των αρμοδίων φορέων και των ιδρυμάτων, οι οποίες δύναται να μεταβληθούν σε συνάρτηση με τις εξελίξεις. Είναι επίσης σημαντικό να γνωρίζουν πώς να καταγράφουν και να αναφέρουν στις αρμόδιες αρχές πιθανά περιστατικά έκθεσης ή νόσου COVID-19.

Διαχείριση επεμβατικών και μη επεμβατικών ηλεκτροφυσιολογικών πράξεων, επισκέψεων στα εξωτερικά ιατρεία και ελέγχου εμφυτεύσιμων καρδιακών συσκευών

Λόγω του αυξημένου αριθμού των περιστατικών COVID-19 και των αναμενόμενων επιπτώσεων στους πόρους υγειονομικής περίθαλψης, συνιστάται, και απαιτείται όλο και περισσότερο, να αναβάλλονται ή να ακυρώνονται μη επείγουσες, προγραμματισμένες επεμβάσεις. Ο ορισμός του τι συνιστά προγραμματισμένη/μη επείγουσα επέμβαση θα πρέπει να βασίζεται σε εξατομικευμένη εκτίμηση κινδύνου, όπου λαμβάνεται υπόψιν η κλινική κατάσταση του ασθενούς. Σε γενικές γραμμές, είναι λογικό να εξετάζεται το ενδεχόμενο αναβολής οποιασδήποτε εξέτασης ή επέμβασης που είναι απίθανο να επηρεάσει άμεσα την κλινική αντιμετώπιση ή την πορεία του ασθενούς κατά τους επόμενους μερικούς μήνες. Αντίθετα, ημι-επείγουσες, επείγουσες ή άμεσες επεμβάσεις περιλαμβάνουν εκείνες στις οποίες υπάρχει:

 

• Απειλή για τη ζωή του ασθενούς εάν η επέμβαση δεν διενεργηθεί επειγόντως
• Απειλή μόνιμης δυσλειτουργίας ενός οργάνου ή συστήματος
• Κίνδυνος ταχείας επιδείνωσης σε σοβαρά συμπτώματα

 

Είναι σημαντικό ότι το σκεπτικό για την καθυστέρηση μη επειγουσών ή προγραμματισμένων επεμβάσεων θα πρέπει ιδανικά να συζητείται με τον ασθενή και να καταγράφεται στον ιατρικό φάκελο. Οι οδηγίες διαχείρισης των ασθενών και η ταξινόμηση των ηλεκτροφυσιολογικών επεμβάσεων κατά βαθμό προτεραιότητας συνοψίζονται στον Πίνακα 1.

Περιορισμός επισκέψεων στα εξωτερικά ιατρεία σε όσες θεωρούνται χρονικά επιβεβλημένες ή επείγουσες

Όπου είναι δυνατόν, θα πρέπει να αποφεύγονται οι επισκέψεις στα εξωτερικά ιατρεία αυτοπροσώπως. Εναλλακτικά, θα πρέπει να υιοθετηθούν εικονικές επισκέψεις / τηλεϊατρική (μέσω ασφαλούς διαδικτύου, τηλεφώνου ή βίντεο). Ασθενείς χαμηλού κινδύνου για τους οποίους θα μπορούσαν να αναβληθούν οι επισκέψεις δια ζώσης περιλαμβάνουν ασυμπτωματικούς ασθενείς με ικανοποιητική διάρκεια γεννήτριας εμφυτεύσιμης καρδιακής συσκευής, μη-βηματοδοεξαρτώμενους ασθενείς, και ασθενείς με εμφυτεύσιμους απινιδωτές για πρωτογενή πρόληψη χωρίς συμπτώματα που υποδηλώνουν επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας ή του αρρυθμικού φορτίου.

 

Η πλειοψηφία των ελέγχων τραύματος μετά εμφύτευση καρδιακής συσκευής ή επέμβαση κατάλυσης μπορεί να γίνει μέσω τηλεϊατρικής με την επισκόπηση της περιοχής με χρήση τηλεδιάσκεψης ή ζητώντας από τον ασθενή να αποστείλει μια εικόνα μέσω ασφαλούς ηλεκτρονικού ταχυδρομείου. Ομοίως, πολλές από τις επισκέψεις επανεκτίμησης στα εξωτερικά ιατρεία και κάποιες αρχικές εκτιμήσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν μέσω τηλεϊατρικής, αξιοποιώντας τα δεδομένα των ηλεκτρονικών ιατρικών αρχείων και αποκτώντας ζωτικά σημεία και καταγραφές ηλεκτροκαρδιογραφήματος (ΗΚΓ) με τη χρήση ψηφιακών φορητών συσκευών, όπου αυτές είναι διαθέσιμες. Καθώς ο αριθμός των τεχνολογιών που βασίζονται σε εφαρμογές λογισμικού εξελίσσεται, αυτές θα συνεχίσουν να αποτελούν αναπόσπαστο μέρος της τηλεϊατρικής.

 

Οι ασθενείς που λαμβάνουν αντιαρρυθμικά φάρμακα που απαιτούν παρακολούθηση του διαστήματος QTc και εργαστηριακό έλεγχο μπορεί να χρειαστεί να αναβάλουν τις εξετάσεις αν οι προηγούμενες τιμές και η κλινική τους κατάσταση έχουν παραμείνει σταθερές και αν δεν έχουν προστεθεί νέα φάρμακα που μπορεί να παρατείνουν το διάστημα QTc. Οι ασθενείς με οριακές τιμές μπορεί να χρειάζονται συνεχιζόμενη πρόσβαση σε ΗΚΓ και εργαστηριακές εξετάσεις.

 

Άλλες επείγουσες ή ημι-επείγουσες κλινικές ενδείξεις μπορούν να αξιολογηθούν αυτοπροσώπως σε εξατομικευμένη βάση. Ασθενείς με επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας ή συμπτώματα αρρυθμίας ή αυτοί για τους οποίους υπάρχει ανάγκη για επαναπρογραμματισμό της συσκευής μπορεί να απαιτούν αξιολόγηση στα εξωτερικά ιατρεία. Αυτοί περιλαμβάνουν αλλά δεν περιορίζονται σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας, ασθενείς με εμφυτεύσιμο απινιδωτή και πρόσφατες εκφορτίσεις ή συγκοπή, ασθενείς με εμφυτεύσιμες καρδιακές συσκευές και πρόσφατα συμπτώματα που υποδηλώνουν πιθανή δυσλειτουργία της συσκευής (π.χ. συγκοπή ή επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας) ή υποψία μόλυνσης της συσκευής. Όταν είναι δυνατόν, οι επισκέψεις κατά πρόσωπο και οι επεμβάσεις θα πρέπει να συντονίζονται την ίδια ημέρα. Θα πρέπει να λαμβάνονται μέτρα για τον προληπτικό έλεγχο των ασθενών για σχετικά συμπτώματα (π.χ. πυρετός, βήχας) πριν προσέλθουν στα εξωτερικά ιατρεία. Εάν υπάρχουν ενδεικτικά συμπτώματα ή πυρετός, οι ασθενείς θα πρέπει να ανακατευθύνονται σε κατάλληλο ιατρείο ή δομή ελέγχου, με τη λήψη κατάλληλων μέτρων.

Περιορισμός του ελέγχου εμφυτεύσιμων καρδιακών συσκευών σε εκείνους που θεωρούνται επείγοντες ή χρονικά επιβεβλημένοι

Προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί η έκθεση σε ασθενείς με υποψία ή επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID-19, είναι φρόνιμο να εκτελούνται κατά πρόσωπο έλεγχοι εμφυτεύσιμων καρδιακών συσκευών στις παρακάτω περιπτώσεις:

 

1. Ανωμαλία εμφυτεύσιμης καρδιακής συσκευής που απαιτεί ιατρική ενέργεια και ανιχνεύεται στην εξ αποστάσεως παρακολούθηση, την τηλεμετρία ή την φορητή παρακολούθηση
2. Εκφορτίσεις εμφυτεύσιμου απινιδωτή, προσυγκοπικά ή συγκοπικά επεισόδια που εγείρουν υποψία για αρρυθμικό συμβάν, για την εκτέλεση προγραμματιστικών αλλαγών
3. Αξιολόγηση συμπτωμάτων ύποπτων για αρρυθμία ή μη φυσιολογική λειτουργία της συσκευής σε ασθενείς που δεν είναι εγγεγραμμένοι σε εξ αποστάσεως παρακολούθηση
4. Καθορισμένη ανάγκη για επαναπρογραμματισμό της συσκευής
5. Για ασθενείς με εμφυτευμένες συσκευές που χρειάζονται επείγουσα ή άμεση μαγνητική τομογραφία, να εξετάζεται η εναλλακτική εκτέλεση αξονικής τομογραφίας, αν είναι δυνατό (για να ελαχιστοποιηθεί η ανάγκη για επαφή με επιπλέον προσωπικό). Εάν δεν είναι επείγον, καθυστερήστε τη μαγνητική τομογραφία.
6. Ασθενείς στο τμήμα επειγόντων περιστατικών όπου δεν είναι διαθέσιμη η εξ αποστάσεως παρακολούθηση. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται εξ αποστάσεως παρακολούθηση όπου είναι δυνατόν.

 

Είναι σημαντικό οι συσκευές ελέγχου, τα καλώδια, και οι κεφαλές να απολυμαίνονται μεταξύ όλων των ασθενών. Οι ηλεκτροφυσιολόγοι έχουν ευθύνη να προστατεύουν τους ασθενείς, τις οικογένειές τους, το λοιπό προσωπικό και τους εαυτούς τους. Αυτό περιλαμβάνει τη διαχείριση των πόρων, το να διατηρούν τους εαυτούς τους ασφαλείς ενώ παρέχουν φροντίδα, και τη συνεργασία με άλλους επαγγελματίες υγείας στην πρώτη γραμμή.

Τηλεϊατρική και εφαρμογές ψηφιακής ιατρικής

Στην τρέχουσα κρίση COVID-19, η αποτελεσματική χρησιμοποίηση της τηλεϊατρικής και η υιοθέτηση εικονικών ιατρικών υπηρεσιών αυξάνεται με ταχείς ρυθμούς. Επί του παρόντος, η τηλεϊατρική μπορεί να παρέχεται μέσω τηλεφώνου και χρησιμοποιώντας διάφορες ασφαλείς εφαρμογές και πλατφόρμες ανταλλαγής μηνυμάτων. Οι γιατροί θα πρέπει να εξοικειωθούν με τις αντίστοιχες πολιτικές και κανονισμούς και να ακολουθούν τις διαδικασίες που προβλέπονται στα ιδρύματα όπου εργάζονται. Ένα απροσδόκητο αποτέλεσμα της παρούσας κατάστασης COVID-19, μπορεί να είναι η πρόοδος των μεθόδων και των πρακτικών ψηφιακής ιατρικής που αξιοποιούν «έξυπνα» κινητά τηλέφωνα, συστήματα τηλεδιάσκεψης, φορητές συσκευές, και εξ αποστάσεως παρακολούθηση

Συμπεράσματα

Σε αυτές τις πρωτοφανείς περιστάσεις, είναι σημαντικό οι ασθενείς να αισθάνονται ότι οι γιατροί και το σύστημα υγείας δεν τους εγκαταλείπουν. Πολλοί ασθενείς με αρρυθμίες είναι από τους πιο βαρέως πάσχοντες ασθενείς με καρδιαγγειακές παθήσεις. Για την προστασία των ασθενών (πολλοί από τους οποίους διατρέχουν υψηλό κίνδυνο λόγω συννοσηροτήτων) και των ομάδων παροχής υπηρεσιών υγείας από την έκθεση σε COVID-19, τη διαφύλαξη πόρων και τη διασφάλιση πρόσβασης στην απαιτούμενη καρδιαγγειακή φροντίδα, είναι σημαντικό οι μη απαραίτητες επισκέψεις, εξετάσεις και επεμβάσεις να αναβάλλονται. Ενώ η Ηλεκτροφυσιολογία είναι ιδιαίτερα κατάλληλη για την αξιοποίηση της εικονικής φροντίδας και της εξ αποστάσεως παρακολούθησης, είναι σημαντικό να διαβεβαιώσουμε τους ασθενείς ότι έχουν την πλήρη υποστήριξή μας, και πως είμαστε έτοιμοι και σε θέση να τους παρέχουμε όποια φροντίδα είναι αναγκαία.


Βιβλιογραφία

1. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, Wang B, Xiang H, Cheng Z, Xiong Y, Zhao Y, Li Y, Wang X and Peng Z. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323.
2. Lakkireddy DR, Chung MK, Gopinathannair R, Patton KK, Gluckman TJ, Turagam M, Cheung J, Patel P, Sotomonte J, Lampert R, Han JK, Rajagopalan B, Eckhardt L, Joglar J, Sandau K, Olshansky B, Wan E, Noseworthy PA, Leal M, Kaufman E, Gutierrez A, Marine JM, Wang PJ and Russo AM. Guidance for Cardiac Electrophysiology During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic from the Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; Electrophysiology Section of the American College of Cardiology; and the Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation. 2020.
3. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, Xiang J, Wang Y, Song B, Gu X, Guan L, Wei Y, Li H, Wu X, Xu J, Tu S, Zhang Y, Chen H and Cao B. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395:1054-1062.
4. Hu H, Ma F, Wei X and Fang Y. Coronavirus fulminant myocarditis saved with glucocorticoid and human immunoglobulin. Eur Heart J. 2020;16.
5. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, Chuich T, Laracy J, Bondi-Zoccai G, Brown TS, Nigoghossian C, Zidar DA, Haythe J, Brodie D, Beckman JA, Kirtane AJ, Stone GW, Krumholz HM and Parikh SA. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020.

Πίνακας 1. Διαχείριση των ασθενών και ταξινόμηση ηλεκτροφυσιολογικών επεμβάσεων.



Εικόνα 1. Προσωπικός προστατευτικός εξοπλισμός για ηλεκτροφυσιολογικές επεμβάσεις