Ποια είναι η θέση της κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής στην καρδιακή ανεπάρκεια

 

Nassir F. Marrouche, M.D., Johannes Brachmann, M.D., Dietrich Andresen, M.D., Jürgen Siebels, M.D.,Lucas Boersma, M.D., Luc Jordaens, M.D., Béla Merkely, M.D., Evgeny Pokushalov, M.D., Prashanthan Sanders, M.D., Jochen Proff, B.S., Heribert Schunkert, M.D., Hildegard Christ, M.D., Jürgen Vogt, M.D., and Dietmar Bänsch, M.D., for the CASTLE-AF Investigators

 

N Engl J Medicine 2018; 378(5)

 

Είναι γνωστό ότι η κολπική μαρμαρυγή ανευρίσκεται σε μεγάλο ποσοστό ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια, επιβαρύνοντας την πρόγνωσή τους. Τα μέχρι τώρα δεδομένα δεν είχαν αναδείξει υπεροχή της φαρμακευτικής διατήρησης σε φλεβοκομβικό ρυθμό έναντι της ρύθμισης της καρδιακής συχνότητας ασθενών με συνύπαρξη κολπικής μαρμαρυγής και καρδιακής ανεπάρκειας. Οι ερευνητές της μελέτης CASTLE-AF, εξέτασαν την αποτελεσματικότητα της διακαθετηριακής κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και συμπτωματική παροξυσμική ή εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή, που δεν ανέχτηκαν ή δεν είχαν επιτυχή διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού με την χρήση αντιαρρυθμικών φαρμάκων, στην εμφάνιση θανατηφόρων και μη συμβαμάτων. Πρόκειται για μια πολυκεντρική, ανοικτού τύπου, τυχαιοποιημένη μελέτη όπου συμπεριλήφθησαν 179 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και κολπική μαρμαρυγή στο σκέλος της διακαθετηριακής κατάλυσης και 184 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια στο σκέλος της φαρμακευτικής ρύθμισης της καρδιακής συχνότητας ή διατήρησης σε φλεβοκομβικό ρυθμό. Όλοι οι ασθενείς ήταν σε κλινικό στάδιο καρδιακής ανεπάρκειας κατά ΝΥΗΑ ΙΙ-ΙV με κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας ≤35%, υπό μέγιστη ανεκτή αγωγή για την καρδιακή ανεπάρκεια, έχοντας όλοι εμφυτευμένη απινιδωτική συσκευή με δυνατότητα καθημερινής παρακολούθησης εγγραφών. Μετά από μια μέση χρονική παρακολούθηση 37,8 μηνών, το πρωτογενές καταληκτικό σημείο (θάνατος και επανανοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια) καταγράφηκε σε λιγότερους ασθενείς στην ομάδα της παρέμβασης (51 ασθενείς) από την ομάδα της φαρμακευτικής αγωγή; (82 ασθενείς) με σημαντική στατιστική ισχύ . Σημαντικά λιγότεροι ασθενείς στην ομάδα της παρέμβασης κατέληξαν από διάφορα αίτια (13,4% έναντι 25%), νοσηλεύτηκαν για επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας (20,7% έναντι 35,9%) ή κατέληξαν από καρδιαγγειακό αίτιο (11,2% έναντι 22,3%) σε σύγκριση με την ομάδα της φαρμακευτικής αγωγής. Φαίνεται για πρώτη φορά σε μια πολυκεντρική , τυχαιοποιημένη μελέτη ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια, η επεμβατική κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής να σχετίζεται σε σημαντικά λιγότερα θανατηφόρα και μη επεισόδια σε σύγκριση με την φαρμακευτική αγωγή. Κάποιες παρατηρήσεις από την μελέτη αφορούν την υποανάλυση ομάδων, όπου φαίνεται ότι η διακαθετηριακή κατάλυση είχε ουδέτερο αποτέλεσμα σε γυναίκες, διαβητικούς ασθενείς, σε μη υπερτασικούς ασθενείς, σε όσους λάμβαναν αμιωδαρόνη ή δακτυλίτιδα και σε όσους δεν λάμβαναν β αποκλειστή. Επίσης ήταν ουδέτερο το αποτέλεσμα σε ασθενείς με μη ισχαιμικής αιτιολογίας καρδιακής ανεπάρκειας, σε όσους βρίσκονταν σε προχωρημένο κλινικό στάδιο ΙΙΙ κατά ΝΥΗΑ και εμφάνιζαν κλάσμα εξώθησης<25%. Χρειάστηκε επαναληπτική κατάλυση σε χρονικό διάστημα 427±354 ημέρες σε 37 ασθενείς (ποσοστό 24,5%). Σημαντικές παρατηρήσεις είναι επίσης η σημαντική μέση αύξηση στο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας στην ομάδα της κατάλυσης (8% έναντι 0,2% της ομάδας της φαρμακευτικής αγωγής). Όσο αφορά την διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού, αυτή επιτεύχθηκε σε 63,1% των ασθενών στην ομάδα κατάλυσης και στο 21,7% στην ομάδα συνήθους αγωγής . Όσο αφορά τις επιπλοκές, 3 ασθενείς στην ομάδα κατάλυσης εμφάνισαν περικαρδιακή συλλογή, εκ των οποίων ο ένας χρειάστηκε περικαρδιοκέντηση, 3 εμφάνισαν αιμορραγία στο σημείο της παρακέντησης και ένας παρουσίασε ασυμπτωματική στένωση πνευμονικής φλέβας.

 

Πρόκειται συμπερασματικά για μια μελέτη που αναδεικνύει την επεμβατική κατάλυση της συμπτωματικής κολπικής μαρμαρυγής ως σημαντική θεραπευτική απόφαση για ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, αν και τα ιδανικά χαρακτηριστικά των ασθενών εκείνων που θα ωφεληθούν περισσότερο, αναμένονται να αποσαφηνιστούν.