Μελέτη Culprit Shock - Σχολιάζει ο Γεώργιος Σιάνος Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

Γεώργιος Σιάνος, Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας ΑΠΘ

            Η μελέτη CULPRIT-SHOCK (1, 2) , που πρόσφατα δημοσιεύτηκε στο NEJM (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1710261), έρχεται δύο δεκαετίες περίπου μετά την ιστορική μελέτη SHOCK και εστιάζει εκ νέου σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ), καρδιογενή καταπληξία και πολυαγγειακή νόσο.

Ποσοστό 5-10% των ασθενών με ΟΕΜ παρουσιάζονται με καρδιογενή καταπληξία και το 80% αυτών έχει πολυαγγειακή νόσο. Στους ασθενείς αυτούς η θνησιμότητα στις 30 ημέρες μετά το ΟΕΜ είναι πολύ υψηλή, της τάξης του 40-50%.  Είναι γνωστό ότι η διενέργεια αγγειοπλαστικής στο υπεύθυνο αγγείο έχει όφελος στην επιβίωση, αλλά αυτό που δεν έχει πλήρως διαλευκανθεί μέχρι σήμερα είναι το όφελος που μπορεί να έχει στην επιβίωση ασθενών με πολυαγγειακή νόσο η διενέργεια αγγειοπλαστικής σε όλα τα αγγεία στον ίδιο χρόνο.
Οι Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τη διενέργεια αγγειοπλαστικής σε όλα τα αγγεία σε ασθενείς με ΟΕΜ και καρδιογενή καταπληξία (ένδειξη IIa). Οι Αμερικάνικες κατευθυντήριες οδηγίες δε δίνουν συγκεκριμένη σύσταση, αλλά σε πρόσφατη δημοσίευση (ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/ STS 2016 appropriate use criteria for coronary revascularization in patients with  acute coronary syndromes, J Am Coll Cardiol 2017; 69: 570-91) συνιστάται η διενέργεια αγγειοπλαστικής στα μη ένοχα αγγεία σε περίπτωση που η καρδιογενής καταπληξία δεν επιλυθεί μετά τη διενέργεια αγγειοπλαστικής στο ένοχο αγγείο.
Στη μελέτη CULPRIT-SHOCK 706 ασθενείς με ΟΕΜ, πολυαγγειακή νόσο (τουλάχιστον δύο αγγεία διαμέτρου ≥2 mm με >70% στένωση) και καρδιογενή καταπληξία τυχαιοποιήθηκαν για να υποβληθούν είτε σε αγγειοπλαστική του υπεύθυνου αγγείου και ολοκλήρωση της επαναιμάτωσης σε δεύτερο χρόνο, είτε σε αγγειοπλαστική όλων των αγγείων στον ίδιο χρόνο. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν ο θάνατος ή η σοβαρού βαθμού νεφρική ανεπάρκεια με ανάγκη για εξωνεφρική κάθαρση στις 30 ημέρες μετά την τυχαιοποίηση.
Στην υποομάδα των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν με αγγειοπλαστική σε όλα αγγεία η επίπτωση χρόνιων ολικών αποφράξεων ήταν 24% και έγινε προσπάθεια διάνοιξης, όπου ήταν δυνατόν. Ολοκληρωμένη επαναιμάτωση επετεύχθη στο 81% των περιπτώσεων. Στην υποομάδα των ασθενών με  αγγειοπλαστική στο ένοχο αγγείο, ολοκληρωμένη επαναιμάτωση σε δεύτερο χρόνο επετεύχθη στο 17.7% των περιπτώσεων. Τα ποσοστά μετάπτωσης από τη μία υποομάδα στην άλλη για οποιοδήποτε λόγο ήταν μικρά (12.5% στην υποομάδα με αγγειοπλαστική στο ένοχο αγγείο and 9.4% στην υποομάδα με αγγειοπλαστική σε όλα τα αγγεία). Ως εκ τούτου, οι δύο υποομάδες διέφεραν σημαντικά ως προς την επίτευξη ολοκληρωμένης επαναιμάτωσης.
Το βασικό εύρημα της μελέτης ήταν το γεγονός ότι η επίπτωση του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου (θάνατος ή σοβαρού βαθμού νεφρική ανεπάρκεια με ανάγκη για εξωνεφρική κάθαρση) ήταν υψηλότερη στην υποομάδα των ασθενών με αγγειοπλαστική σε όλα τα αγγεία στον ίδιο χρόνο (p: 0.01). Το αποτέλεσμα αυτό βασίστηκε κυρίως στη σημαντικά υψηλότερη θνησιμότητα των ασθενών αυτών συγκριτικά με τους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με αγγειοπλαστική μόνο του ενόχου αγγείου τους.
Τα αποτελέσματα της μελέτης δε μπορούν να γενικευθούν σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με ΟΕΜ, όπου πρόσφατες μελέτες αποδεικνύουν ότι η ολοκλήρωση της επαναιμάτωσης στον ίδιο χρόνο συνδέεται με λιγότερα καρδιαγγειακά συμβάματα.
Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι παρά την τεράστια πρόοδο της επεμβατικής καρδιολογίας τις τελευταίες δύο δεκαετίες, η θνησιμότητα ασθενών με καρδιογενή καταπληξία που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική του ενόχου αγγείου τους παραμένει σχεδόν αμετάβλητη, της τάξης του 45% στις 30 ημέρες μετά το ΟΕΜ (μελέτη SHOCK 1999, μελέτη CULPRIT-SHOCK 2017). Μέχρι σήμερα, παρεμβάσεις με στόχο τη βελτίωση της συστημικής άρδευσης σε ασθενείς με καρδιογενή καταπληξία (όπως η χρήση ενδοαορτικού ασκού αντιωθήσεως-IABP) δεν απέδωσαν τα αναμενόμενα αποτελέσματα, όσον αφορά την κλινική έκβαση.
Είναι εμφανές ότι η αποκατάσταση της ροής στη στεφανιαία κυκλοφορία ασθενών με ΟΕΜ και καρδιογενή καταπληξία  βελτιώνει την κλινική έκβαση, αλλά από μόνη της δεν είναι επαρκεί στους ασθενείς αυτούς. Η καρδιογενής καταπληξία είναι ένα σύνθετο σύνδρομο στην εξέλιξη του οποίου δεν έχουμε επιτύχει να παρέμβουμε αποτελεσματικά μέχρι σήμερα. Κρίνεται, λοιπόν, αναγκαίος ο σχεδιασμός μελετών που να εστιάζουν σε στρατηγικές ενίσχυσης της συστημικής κυκλοφορίας, με στόχο τη βελτίωση της κλινικής έκβασης των ασθενών με ΟΕΜ και καρδιογενή καταπληξία, που αντιμετωπίζουν τόσο υψηλή θνησιμότητα.

 

1.         Thiele H, Akin I, Sandri M, Fuernau G, de Waha S, Meyer-Saraei R, et al. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2017.
2.         Hochman JS, Katz S. Back to the Future in Cardiogenic Shock - Initial PCI of the Culprit Lesion Only. N Engl J Med. 2017.