Κατευθυντήριες οδηγίες για την διάγνωση και θεραπεία της περιφερικής αρτηριακής νόσου της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αγγειακής Χειρουργικής (2017). Τι νεότερο;

 

Χαράλαμπος Βλαχόπουλος, Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας

Εκ μέρους της Συγγραφικής Ομάδας

 

 

Με τον όρο «περιφερική αρτηριακή νόσος» (Peripheral Artery Disease, PAD) αναφόμαστε κυρίως στην αθηρωματικής αιτιολογίας εκφύλιση της εξωκρανιακής μοίρας των καρωτίδων και σπονδυλικών αρτηριών, των νεφρικών αρτηριών, της μεσεντερίου καθώς και των αρτηριών των άνω και κάτω άκρων. Η περιφερική αγγειοπάθεια η οποία πλήττει περίπου 40 εκατομμύρια Ευρωπαίους αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για θανατηφόρα ή μη καρδιαγγειακά συμβάματα.

Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες του 2017 που ανακοινώθηκαν πρόσφατα στο συνέδριο της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας στη Βαρκελώνη και οι οποίες έρχονται για να επικαιροποιήσουν εκείνες του 2011, τονίζουν ακριβώς την ανάγκη για την πολύπλευρη διαχείριση των ασθενών με περιφερική αρτηριοπάθεια από μια εξειδικευμένη «αγγειακή ομάδα» στην οποία εμπλέκονται και ειδικότητες πέρα από την καρδιολογία όπως η αγγειοχειρουργική και η νευροχειρουργική, αναγνωρίζοντας έτσι την πολυπλοκότητα αυτής της νόσου.

 Περιφερική αρτηριοπάθεια (γενικά)

Για πρώτη φορά οι οδηγίες αναφέρουν πως οι ασθενείς με περιφερική αρτηριοπάθεια θα πρέπει να ελέγχονται για καρδιακή ανεπάρκεια με υπερηχοκαρδιογραφική εξέταση καθώς και με τη μέτρηση των επιπέδων του BNP στο αίμα. Επίσης οι ασθενείς με χρόνια σταθερή νόσο οι οποίοι έχουν επίσης επιπλέον ένδειξη για αντιπηκτική αγωγή (όπως στην κολπική μαρμαρυγή) θα πρέπει να λαμβάνουν μόνο αντιπηκτική αγωγή χωρίς αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (ένδειξη ΙΙa).

 Νόσος των καρωτίδων

Στην καρωτιδική νόσο και στους ασυμπτωματικούς ασθενείς με στένωση καρωτίδων από 60-99% συνιστάται χειρουργική επέμβαση μόνο σε αυτούς με υψηλό εμβολικό κίνδυνο (ΙΙa) ειδάλλως ο ασθενής αντιμετωπίζεται συντηρητικά με βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή. Αν ο ίδιος ασυμπτωματικός ασθενής με χαρακτηριστικά καρωτιδικής πλάκας που παραπέμπουν σε υψηλό εμβολικό κίνδυνο κρίνεται υψηλού χειρoυργικού κινδύνου τότε συνιστάται επεμβατική αντιμετώπιση με τοποθέτηση stent (IIa) και χρήση συσκευής προφύλαξης για εμβολή (ΙΙa). Για τους συμπτωματικούς ασθενείς η ενδαρτηρεκτομή ενδείκνυται με μεγαλύτερη έμφαση όσο μεγαλώνει η στένωση, από ΙΙa (για στένωση 50-69%) ως Ι (για στένωση 70-99%). Η επεμβατική αντιμετώπιση με τοποθέτηση stent (IIa) συνιστάται σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο για ενδαρτηρεκτομή,

Με τις νεότερες οδηγίες του 2017 συστήνεται η διενέργεια στεφανιογραφίας πριν από εκλεκτική χειρουργική επέμβαση για καρωτιδική νόσο (ΙΙa). Επίσης, αν και δεν συστήνεται σε επίπεδο ρουτίνας η επέμβαση επαναγγείωσης στένωσης καρωτίδων σε ασυμπτωματικούς ασθενείς που υποβάλλονται σε επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (ΙΙΙ), εντούτοις θα μπορούσε να εφαρμοσθεί σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με στένωση 70-99% και χαρακτηριστικά καρωτιδικής πλάκας που να παραπέμπουν σε αυξημένο εμβολικό κίνδυνο (IIb) ή σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη στένωση καρωτίδων 70-99%.

Σχετικά με τη φαρμακευτική αγωγή στη νόσο καρωτίδων σε συμπτωματικούς ασθενείς συστήνεται μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή επί μακρόν (I) ενώ η διπλή αντιαιμοπεταλιακή (ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη) συστήνεται για 1 μήνα τουλάχιστον μετά την τοποθέτηση stent (I). Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με καρωτιδική στένωση >50% θα πρέπει να εκτιμηθεί η χορήγηση επί μακρόν χαμηλής δόσης μονής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής (συνήθως χαμηλή δόση ασπιρίνης) σε συνάρτηση όμως με τον αιμορραγικό κίνδυνο του ασθενή (ΙΙa).

 Νόσος νεφρικών αρτηριών

Σχετικά με τη στένωση των νεφρικών αρτηριών συστήνεται η χρήση αγγειοπλαστικής με μπαλόνι σε ασθενείς με ινομυϊκή δυσπλασία (IIa). Το stent επιφυλάσσεται για περίπτωση αποτυχίας του μπαλονιού. Ολοένα και μεγαλύτερη δυσπιστία εκδηλώνεται πλέον στην τοποθέτηση stent σε ασθενείς με αθηροσκληρωτικής αιτιολογίας συμπτωματική στένωση νεφρικής αρτηρίας >60% η οποία υποβαθμίζεται ακόμα περισσότερο σε σχέση με τις προηγούμενες οδηγίες και πλέον δεν συνιστάται (ΙΙΙ) παρά μόνο σε ειδικές περιπώσεις όπως το ανεξήγητο πνευμονικό οίδημα (flash pulmonary edema) και τα επαναλαμβανόμενα ανεξήγητα επεισόδια απρρύθμισης καρδιακής ανεπάρκειας.

Αρτηριοπάθεια άνω άκρων

Η αθηρωματική αρτηριακή νόσος των άνω άκρων εντοπίζεται κυρίως στο επίπεδο της ανώνυμης αρτηρίας, της υποκλειδίου και της μασχαλιαίας αρτηρίας. Η ένδειξη για επεμβατική επαναγγείωση σε συμπτωματικούς ασθενείς με στένωση υποκλειδίου αποδυναμώνεται πλέον (ΙΙa) ενώ επίσης σε περίπτωση επαναγγείωσης θεωρείται ισοδύναμη τόσο η χειρουργική επέμβαση όσο και η τοποθέτηση stent (ΙΙa).

 Αρτηριοπάθεια κάτω άκρων

Στην κατηγορία των ασθενών με περιφερική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων έχει πλέον απόλυτη ένδειξη η χορήγηση στατίνης (Ι) ενώ αυτοί οι ασθενείς που έχουν και κολπική μαρμαρυγή χρήζουν αντιπηκτικής αγωγής με CHA2DS2-VASc score ³2. Στους πληθυσμούς με περιφερική αγγειοπάθεια κάτω άκρων συστήνεται υπερηχογραφικός έλεγχος για διερεύνηση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (ΙΙa) ενώ στους ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση by-pass συστήνεται ο προεγχειρητικός έλεγχος για αρτηριοπάθεια κάτω άκρων με τη χρήση του σφυρο-βραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ)(ΙΙa). Οι οδηγίες αυτές συνοδεύονται επίσης με βελτιστοποίηση των οδηγιών για την επεμβατική και χειρουργική αντιμετώπιση των αορτο-λαγόνιων και υπο-ιγνυακών στενώσεων.

Στη φαρμακευτική αγωγή των συμπτωματικών  ασθενών με αρτηριοπάθεια κάτω άκρων καθώς και σε όσους έχουν υποβληθεί σε επέμβαση επαναγγείωσης συστήνεται η μακροπρόθεσμη χορήγηση μονής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής (Ι) με ελαφρό προβάδισμα να παρουσιάζει η χρήση κλοπιδογρέλης (ΙΙb).

 Νόσος μεσεντερίου αρτηρίας

Ιδιαίτερη αναφορά επίσης γίνεται, όπως άλλωστε και στις οδηγίες του 2011, στην στένωση ή απόφραξη των μεσεντέριων αρτηριών η οποία μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση του αντίστοιχου τμήματος του εντέρου. Στις αναθεωρημένες οδηγίες του 2017 αναφέρεται πως θα μπορούσε να αποτελέσει χρήσιμο εργαλείο για τον αποκλεισμό οξείας ισχαιμίας μεσεντέριας αρτηρίας η μέτρηση των επιπέδων D-Dimers (ΙΙb).