Μελέτη SPYRAL HTN-OFF MED: Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive medications

Σχολιάζει ο Κωνσταντίνος Τσιούφης, Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας, Πρόερος Ε.Κ.Ε. και Πρόεδρος της Ευρωπαικής Εταιρείας Υπέρτασης

            Στο Συνέδριο της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας στη Βαρκελώνη  παρουσιάσθηκαν τα πρώτα αποτελέσματα της μελέτης SPYRAL HTN-OFF MED: Ο σκοπός αυτής της τυχαιοποιημένης τυφλής με εικονική απονεύρωση ελεγχόμενης μελέτης ήταν να εκτιμηθεί η επίδραση της νεφρικής απονεύρωσης στη μείωση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) απουσία αντιυπερτασικής αγωγής σε 120 ασθενείς με συστολική πίεση ιατρείου ΑΠ ≥150 mmHg και <180 mmHg, διαστολική ΑΠ ≥90 mmHg και 24ωρη περιπατητική συστολική ΑΠ ≥140 mmHg και <170 mmHg. Σε μια προκαθορισμένη ενδιάμεση ανάλυση 80 ασθενών, τόσο η πίεση ιατρείου, όσο και η 24ωρη περιπατητική συστολική / διαστολική ΑΠ μειώθηκαν σημαντικά από την αρχική τιμή στους τρεις μήνες στην ομάδα νεφρικής απονεύρωσης κατά -10 / -5,3 mmHg και -5,5 / -4,8 mmHg αντίστοιχα , ενώ δεν υπήρξαν σημαντικές μεταβολές στην ομάδα της εικονικής απονεύρωσης (sham ablation). Αυτές οι μειώσεις της ΑΠ στις 2 ομάδες οδήγησαν σε μία  στατιστικά σημαντική διαφορά υπέρ της νεφρικής απονεύρωσης έναντι του sham ablation κατά -5,0 / -4,4 mmHg για την 24ωρη συστολική / διαστολική ΑΠ και κατά -7 7/-4,9 mmHg για την συστολική / διαστολική ΑΠ ιατρείου.

Τα καλά αποτελέσματα της SPYRAL OFF MED θα μπορούσαν να εξηγηθούν από τις σημαντικές διαφορές τηςη μελέτης αυτής από την  HTN 3 που δεν ήταν θετική για την απονεύρωση. Πρώτον, η επέμβαση πραγματοποιήθηκε από έμπειρους επεμβατικούς βάσει προκαθορισμένων σχεδίων θεραπείας στο στέλεχος, τους κλάδους των νεφρικών αρτηριών και στις επικουρικές νεφρικές αρτηρίες (με διάμετρο >3mm). Aυτό οδήγησε στο μεγάλο αριθμό των  43·48 ± 13·1 συνολικών  καταλύσεων ανά περιστατικό έναντι των 11·2 ± 2·8 καταλύσεων στη HTN-3. Ωστόσο, παρά τα πολυάριθμα σημεία κατάλυσης δεν υπήρξαν σημαντικές παρενέργειες, ενισχύοντας την άποψη ότι η νεφρική απονεύρωση παραμένει μια ασφαλής διαδικασία.

Δεύτερον, ο πληθυσμός αφορούσε υπερτασικούς στα αρχικά στάδια υπέρτασης χωρίς καμμία αντιυπερτασική αγωγή έναντι των ασθενών με πολυανθεκτική υπέρταση με μέσο όρο 4-5 φάρμακα στη HTN-3.

Σημαντικά ερωτήματα παραμένουν  προς απάντηση:  πόσο διατηρείται η μείωση της ΑΠ και αν οι νευρικές ίνες αναγεννώνται,  πώς μπορεί να περιορισθεί η μεγάλη διακύμανση στη  μείωση της ΑΠ στους ασθενείς, ποιά η κλινική σημασία αυτής της μείωσης, πόσο ασφαλής είναι σε μακροπρόθεσμη βάση. Από την άλλη μεριά είναι καθιερωμένη αντίληψη στην ιατρική ότι "δεν υπάρχει κοινή προσέγγιση που να είναι αποτελεσματική σε όλες τις περιπτώσεις" και αυτό εξηγεί τη μεγάλη επιτυχία της θεραπείας συνδυασμού φαρμάκων στον έλεγχο της υπέρτασης σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία. Επιπλέον, αυτό το θετικό αποτέλεσμα δεν μπορεί να είναι γενικεύσιμο σε άλλες τεχνολογίες νεφρικής απονεύρωσης  που μένει να αποδείξουν την αποτελεσματικότητά τους .

Το κύριο συμπέρασμα και βασικό εύρημα της μελέτης αυτής που δημοσιεύθηκε ταυτόχρονα στο Lancet  ήταν  ότι «η μέθοδος λειτουργεί» και «τα ευρήματα αυτά θα τροφοδοτήσουν  το σχεδιασμό της επόμενης μεγαλύτερης κλινικής μελέτης προς περαιτέρω επιβεβαίωση της αποτελεσματικότητας της απονεύρωσης στη μείωση της υψηλής πίεσης». Τέτοιες μελέτες σαν την SPYRAL HTN-OFF MED ενισχύουν τη γνώση μας σχετικά με την πολύπλοκη  σχέση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος του νεφρού με μηχανισμούς ρύθμισης της ΑΠ.

 

            Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED): a randomised, sham-controlled, proof-of-concept trial. Townsend RR, Mahfoud F, Kandzari DE, Kario K, Pocock S, Weber M, Ewen S, Tsioufis K, Tousoulis D, Sharp ASP, Watkinson AF, Schmieder RE, Schmid A, Choi JW, East C, Walton A, Hopper I, Cohen DL, Wilensky R, Lee DP, Ma A, Devireddy CM, Lea JP, Lurz PC, Fengler K, Davies J, Chapman N, Cohen SA, DeBruin V, Fahy M, Jones DE, Rothman M, Böhm M; SPYRAL HTN-OFF MED trial investigators*. Lancet. 2017 Aug 25. pii: S0140-6736(17)32281-X. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32281-X. [Epub ahead of print]