Νέες Ευρωπαϊκές Οδηγίες για την αντιμετώπιση των βαλβιδοπαθειών: τι νέο υπάρχει?

 

 

Σχολιάζει ο κ Αλέξανδρος Πατριανάκος,  Διευθυντής  Καρδιολογίας Ε.Σ.Υ. , Πα.Γ.Ν. Ηρακλείου Κρήτης    


 

 

Οι Νέες Οδηγίες Της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (1)  κρίθηκαν αναγκαίες καθώς νέα δεδομένα έχουν συλλεχθεί κυρίως οσον αφορά τις διαδερμικές επεμβατικές τεχνικές και στην διαστρωμάτωση κίνδυνου, κυρίως οσον αφορά τον κατάλληλο  χρόνο επεμβάσεως στις βαλβιδοπάθειες . Στο παρόν κείμενο θα αναφερθούν μόνο οι αλλαγές και οι νέες οδηγίες σε σχέση με τις δημοσιευμένες οδηγίες του 2012 .

Θα πρέπει να τονιστεί η ιδιαίτερη βαρύτητα που δίνεται σε αυτές τις οδηγίες, στον ρόλο του του Heart team  για την λήψη αποφάσεων   και των εξειδικευμένων κέντρων (Heart centers)  για την αντιμετώπιση των βαλβιδοπαθειών .

 

Ι. Αλλαγές στις νέες οδηγίες :

 

Στένωση Αορτής

·         Οσον αφορά την συμπτωματική  στένωση της  αορτικής βαλβίδας αναβαθμίστηκε  με επίπεδο εμπιστοσύνης (LOE) σε IIaC από IIbC , ότι μπορεί να πραγματοποιηθεί επέμβαση σε αορτική στένωση χαμηλής ροής- χαμηλής κλίσης πίεσης και σε ασθενείς με απουσία ινότροπης εφεδρείας ειδικά αν η βαλβίδα έχει υψηλό δείκτη ασβεστίου στην  CT (Νέα ένδειξη η χρήση της CT)

·         Οσον αφορά την ασυμπτωματική  στένωση της  αορτικής βαλβίδας αναβαθμίστηκε    σε IIaC από IIbC η παρουσία αυξημένων επίπεδων BNP ( > 3 φορές από τα  προβλεπόμενα για την ηλικία και το φύλο επίπεδα) ενώ αφαιρέθηκαν ως ένδειξη για χειρουργείο η αύξηση της κλίσης πίεσης κατά την άσκηση και η παρουσία εκσεσημασμένης υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας (ΑΚ )

 

Ανεπάρκεια μιτροειδούς

·         Οσον αφορά τις ενδείξεις για επέμβαση στην σοβαρή πρωτοπαθή ασυμπτωματική ανεπάρκεια μιτροειδούς αναβαθμίστηκε και τροποποιήθηκε σε ένδειξη IIac από II b c  ότι επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με καλό κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας (ΚΕΑΚ>60%) και   τελοσυστολική διάμετρο της ΑΚ 40-44 χιλ. , αν η επιδιόρθωση της βαλβίδας κρίνεται πιθανή , η επιδιόρθωση πραγματοποιείται σε εξιδεικευμένο κέντρο για αντιμετώπιση βαλβιδοπαθειών και συνυπάρχει διάταση του αριστερού κόλπου ( > 60ml/m2) και ο ασθενής είναι  σε φλεβοκομβικό ρυθμό .

Ταυτόχρονα αφαιρέθηκε η ένδειξη για επέμβαση της  παρουσίας της πνευμονικής υπέρτασης στην κόπωση.

·         Οσον αφορά τις ενδείξεις για επέμβαση στην σοβαρή δευτεροπαθή  ασυμπτωματική ανεπάρκεια μιτροειδούς αφαιρέθηκε η προηγουμένη ένδειξη για  χειρουργείο στην μέτρια ανεπάρκεια μιτροειδούς σε ασθενή που υποβάλλεται σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG)  .

Παράλληλα  σαν IIbC προστέθηκε στην προηγουμένη οδηγία για επέμβασή στην σοβαρή δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς  σε  συμπτωματικούς ασθενείς, πάρα την βέλτιστη  φαρμακευτική αγωγή και την τοποθέτηση θεραπείας επανασυγχρονισμού (CRT, αν ενδείκνυται) ,  η ακολουθη ένδειξη :                                    Αν ο χειρουργικός κίνδυνος δεν είναι μικρός και επαναγγείωση δεν ενδείκνυται, μπορεί να πραγματοποιηθεί διαδερμική θεραπεία παρέμβασης (edge -to-edge )  αν η μορφολογία της βαλβίδας είναι κατάλληλη υπερηχοκαρδιογραφικά .

·         Σε ασθενείς με σοβαρή δευτεροπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς με ΚΕΑΚ < 30 % παρά την βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή και την τοποθέτηση θεραπείας επανασυγχρονισμού (CRT , αν ενδείκνυται) και δεν υπάρχει ένδειξη επαναγγείωσης, τότε το Heart team  μπορεί να προκρίνει την διαδερμική θεραπεία παρέμβασης ή το χειρουργείο μετά από εκτίμηση για την ανάγκη τοποθέτησης συσκευής υποβοήθησης της ΑΚ ή καρδιακής μεταμόσχευσης ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του ασθενούς .

Ωστόσο τονίζεται ότι δεν είναι ξεκάθαρο αν επηρεάζεται η πρόγνωση , ότι μέχρι τώρα δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνεται η επιβίωση από την μείωση της δευτεροπαθούς ανεπάρκειας μιτροειδούς  και ότι χρειάζονται περισσότερες κλινικές  μελέτες .

 

Οσον αφορά τις ενδείξεις για αντιθρομβωτική αγωγή σε ασθενείς με προσθετική βαλβίδα ή επιδιόρθωση αυτής έγιναν οι εξής αλλαγές :

·         Υποβιβάστηκε σε  IIbc από IIac  η συγχορήγηση ασπιρίνης (75-100 mg/d) σε αθηροσκληρωτικούς ασθενείς

 

Νέες συστάσεις

Ασθενείς με βαλβιδική και στεφανιαία νόσο:

·         Δύναται να πραγματοποιηθεί εναλλακτικά η αξονική έναντι της κλασσικής στεφανιαιογραφίας σε χαμηλού κίνδυνου ασθενείς στους οποίους η κλασσική στεφανιαιογραφία είναι τεχνικά δύσκολη ή υψηλού κίνδυνου

·         Δύναται να πραγματοποιηθεί αγγειοπλαστική του εγγύς τμήματος  στεφανιαίων αγγείων ( στένωση > 70%)   σε ασθενείς που η κύρια ένδειξη είναι πραγματοποίηση διαδερμικής θεραπείας παρέμβασης στην αορτή (TAVI)  ή στην μιτροειδή βαλβίδα.

 

Θεραπεία κολπικής μαρμαρυγής και βαλβιδικής νόσου

·         Ως νέα ένδειξη προτείνεται η χορήγηση των νεότερων αντιπηκτικών και αντικατάσταση των κουμαρινικών αντιπηκτικών ( VKA) 3 μήνες μετρά την εμφύτευση TAVI  σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή .

 

Ένδειξη για χειρουργική επέμβαση σε σοβαρή ανεπάρκεια αορτής και νόσο της αορτικής ρίζας

·         Νέα ένδειξη αποτελεί η πραγματοποίηση επιδιόρθωσης της αορτικής βαλβίδας όπου είναι αυτή δυνατή, σε επιλεγμένους ασθενείς, μετά από συζήτηση στο Heart team

·         Δύναται να γίνει επιδιόρθωση της αορτικής βαλβίδας , μαζί με αορτοπλαστική σε νέους ασθενείς με διάταση της αορτικής ρίζας και τρίπτυχη αορτική βαλβίδα όταν πραγματοποιείται από έμπειρους χειρουργούς

·         Σε ασθενείς με νόσο της αορτικής ρίζας και διάμετρο ανιούσας αορτής > 45 χιλ. . χειρουργική αντιμετώπιση  ενδείκνυται αν έχουν την TGFBRI ή TGFBR2 μετάλλαξη (συμπεριλαμβανομένου  του συνδρόμου Loys- Ditz).

Χαμηλότερο όριο > 40 χιλ. προτείνεται σε ασθενείς με πολύ χαμηλό BSA  , μετάλλαξη TGFBR2 ή ασθενείς με σοβαρά εξωαορτικά χαρακτηριστικά

 

Στένωση Αορτής

·         Στις ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση της ασυμπτωματικής σοβαρής στένωση της αορτικής βαλβίδας πέρα από το score  στην CT  που προαναφέρθηκε  επίσης προστέθηκε με ένδειξη  ΙΙaC  η παρουσία σοβαρής πνευμονικής υπέρτασης (> 60 mm Hg ) όπως αυτή εκτιμάται με καθετηριασμό.

 

Ανεπάρκεια μιτροειδούς

·         Στις ενδειξεις για χειρουργική αντιμετώπιση της ασυμπτωματικής σοβαρής ανεπάρκειας της μιτροειδούς  βαλβίδας προκρίνεται η αιμοδυναμική εκτίμηση της πνευμονικής πίεσης (>50 mm hg ) αν αυτή είναι η μόνη ένδειξη για χειρουργείο.

       Διαχείριση ασθενούς μετά την τοποθέτηση της βαλβίδας

·         Μετά  την τοποθέτηση βιοπροσθετικής ή μηχανικής βαλβίδας προτείνεται η υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση περίπου 30 ημέρες μετά το χειρουργείο και εν συνέχεια ετήσια.

Ενδείξεις αντιθρομβωτικής θεραπείας σε ασθενείς με προσθετική βαλβίδα ή με επιδιόρθωση βαλβίδας

·         Προτείνεται ως ΙΒ η αυτοδιαχείριση του ΙΝR μετά από εκπαίδευση και ποιοτικού ελέγχου του αποτελέσματος

·         Ως IIaB προτείνεται η τριπλή θεραπεία με ασπιρίνη (75-100 mg/d) κλοπιδογρέλη (75 mg)  και κουμαρινικά αντιπηκτικά για 1 μηνα μετά από την τοποθέτηση  stent  ανεξάρτητα του τύπου αυτού ή του κλινικού συνδρόμου παρουσίασης .

Ωστόσο χορήγηση για 6 μήνες προτείνεται σε ασθενείς υψηλού ισχαιμικού κίνδυνου λόγω οξέος στεφανιαίου επεισοδίου η άλλων ανατομικών /επεμβατικών  χαρακτηριστικών που υπερκεράζουν τον αιμορραγικό κίνδυνο

·         Ως ΙΙaΑ προτείνεται η διπλή αγωγή με κλοπιδογρέλη και VKA σε ασθενείς με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο κατά τον 1ο μηνα ως εναλλακτικό σχήμα της τριπλής θεραπείας

·         Προτείνεται η διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής  αγωγής σε ασθενείς που εχουν υποβληθει σε αγγειοπλαστικη μετα από 12 μηνες (ΙΙaB)

·         Αν κρίνεται απαραίτητη η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή επιπρόσθετα του VKA τότε χρειάζεται προσεκτική παρακολούθηση του INR  , με ρύθμιση του στα κατώτατα όρια με τον χρόνο >65-70% του συνιστάμενου (IIaB)

·         Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή προτείνεται για τους πρώτους 3-6 μήνες μετά από TAVI ακολουθουμένη από μονή αγωγή, εφόρου ζωής, σε ασθενείς που δεν χρήζουν αντιπηκτική αγωγή , ενώ μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή προτείνεται μετρά από TAVI σε ασθενείς με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο (ΙΙbC)

·         Επανατονίζεται ότι τα νεότερα αντιπηκτικά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε μηχανικές βαλβίδες

·         Ως ένδειξη προτείνεται η χρήση VKA  η μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης σε ασθενείς με θρόμβωση βιοπροσθετικής βαλβίδας προ της χειρουργικής επαναπεμβάσεως

·         Προτείνεται η επανεπέμβαση σε παραβαλβιδική διαφυγή οφειλόμενη σε ενδοκαρδίτιδα ή που προκαλεί αιμόλυση που απαιτεί μεταγγίσεις αίματος ή προκαλεί σοβαρά συμπτώματα

·         Η σύγκλειση της παραβαλβιδικής διαφυγής με συσκευή σύγκλεισης προτείνεται ως IIb C σε υψηλού εγχειρητικού κίνδυνου ασθενείς μετά από σύσκεψη του Heart team.

·         Τέλος η διακαθετηριακή τοποθέτηση βαλβίδας σε βαλβίδα (valve in valve) προτείνεται μετρά από σύσκεψη και απόφαση του Heart team , του εγχειρητικού κινδύνου και του μεγέθους της πρόθεσης .

 

Συμπερασματικά οι νέες οδηγίες εισαγάγουν την χρήση της αξονικής τόσο για την εκτίμηση  της ασβέστωση της αορτικής βαλβίδας όσο  και ως ενναλακτική της κλασσικής στεφανιαιογραφίας . Επίσης προτείνουν την χρήση των διαδερμικών παρεμβάσεων στην αορτή και στην πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς  (έστω και σαν ένδειξη IIbC τόσο για την πρωτοπαθή όσο και για την δευτεροπαθή ανεπάρκεια  ) αλλά πλέον θεωρούν την πραγματοποίηση της αγγειοπλαστικής σε σημαντική στεφανιαία νόσο (στένωση >70 % στα εγγύς τμήματα ) ως αποδεκτή θεραπεία αν η κυριά ένδειξη είναι η βαλβιδοπάθεια .

Ωστόσο για την μέτρηση της πνευμονικής υπέρτασης θεωρούν την αιμοδυναμική μέτρηση ως απαραίτητη αν αυτή αποτελεί ένδειξη χειρουργείου .

Τέλος δίνουν σαφείς οδηγίες για την χρήση των αντιπηκτικών (κουμαρινικών η νεότερων αντιπηκτικών ) στις βαλβιδοπάθειες σε διαφορά κλινικά σενάρια όπως με συνύπαρξη κολπικης μαρμαρυγής η πραγματοποίηση αγγειοπλαστικής.

Από τα  κυριότερα όμως μηνύματα των νέων οδηγιών ,  νομίζω ότι είναι,  ότι η απόφαση για την πραγματοποίηση και το είδος του χειρουργείου, πρέπει να λαμβάνεται από το Heart team  και η εκτέλεση τους να πραγματοποιείται σε εξιδεικευμένα κεντρα (Heart centres ) ειδικά για τις  δύσκολες επεμβάσεις.


 

Βιβλιογραφία

1. Baumgartner  al . 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal (2017) 00, 1–53   doi:10.1093/eurheartj/ehx391